重型颅脑损伤的临床观察与护理体会

2014-01-24陈霞

中国医药指南 2014年21期

关键词：瞳孔颅脑病情

陈霞

（江苏省启东市人民医院神经外科，江苏启东 226200）

重型颅脑损伤的临床观察与护理体会

陈霞

（江苏省启东市人民医院神经外科，江苏启东 226200）

目的探究重型颅脑损伤的临床护理效果。方法选择2012年8月至2013年7月在我科接受治疗的重型颅脑损伤患者79例，对患者进行临床护理，分析护理的效果。结果本组79例重型颅脑损伤患者，通过进行病情观察以及临床护理，其中死亡为8例，转上级医疗机构继续治疗2例，其余均好转出院。结论对重型颅脑损伤患者进行临床护理，加强病情观察，做好专科护理及基础护理工作，有助于改善患者的预后情况。

重型颅脑外伤；临床观察；专科护理

重型颅脑损伤是指原发伤可轻可重，伤后持续昏迷或昏迷由浅至深或原清醒转为昏迷，呈去大脑强直或伴有其他部位的脏器损伤或休克等。单侧瞳孔或双侧瞳孔散大，GCS评分3～8分，伤后昏迷＞6 h；或在伤后24 h以内，意识恶化再次昏迷＞6 h的患者，归为重型颅脑损伤，其中4～5分者为特重型。在神经外科，重型颅脑损伤是常见急诊，病情变化比较快，多数是危重情况，并发症比较多，病死率比较高[1]。对病情进行严密地观察是护理的重点，以免错过最佳的抢救时机。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月至2013年7月在我科接受治疗的重型颅脑损伤患者79例，其中男性51例，女性28例，年龄16～86岁，平均住院天数37 d，手术51例。损伤的原因：车祸72例，高处坠伤6例，打击伤1例。CT检查显示：16例原发性脑干损伤，2例弥漫性轴索损伤，68例脑挫伤，70例蛛网膜下腔出血，3例颅骨开放性骨折，51例颅内血肿合并脑疝早期行颅内血肿清除术。

1.2 方法

手术患者术后均置于重症监护室，病情稳定后转入本科室，借助多功能监护仪监测患者的情况，并对患者采取严密、细致的护理。

2 病情观察

2.1 神经系统的观察

观察患者神经系统的症状和体征：是否出现头痛进行性加剧、喷射性呕吐、昏迷等症状。重型颅脑损伤患者存在意识障碍，护士可以根据患者睁眼、语言以及运动的情况进行判断，当患者处在清醒状态时，可以和患者进行对话，了解患者的记忆能力等，评估病情[2]。护士在临床护理时，需要进行动态分析，如果GCS分值迅速下降，应考虑中枢神经系统继发性损伤的可能，如脑水肿、颅内出血及脑缺血等，应立即汇报医师，尽快处理。

2.2 瞳孔的观察

瞳孔的变化可以提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。在临床护理中，对于急诊重症患者一般间隔15～30 min观察瞳孔的变化情况（须排除曾用过扩瞳剂或眼球本身疾病等干扰）。如发现两侧瞳孔不等大，常表明出现脑疝可能，应及时通知医师处理，做好手术准备。

2.3 生命体征的观察

重型颅脑损伤患者，需要对其生命体征进行连续地动态监测。在颅内压明显增高时，早期表现为脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高；晚期出现脉搏浅快而微弱，呼吸不规则，血压下降。枕骨骨折的患者可突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能；高热、深昏迷表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染可能。

2.4 肢体运动的观察

由于一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢体不同程度的瘫痪，如果损伤在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”表现，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。因此，临床上需要观察患者肢体的肌力、肌张力和肢体活动度，同时结合有无知觉障碍和病理反射进行综合分析。

2.5 应激性溃疡的观察

重型颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高，其原因是自主神经功能混乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中，要注意患者有无黑便及咖啡色胃内容物的出现。一旦确诊应及时禁食、留置胃管、胃肠减压，给予质子泵拮抗剂等，必要时应予输血治疗。

3 临床护理

3.1 颅内高压的护理

置患者床头抬高30°卧位，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持呼吸道通畅，及时清除口腔或鼻咽部的分泌物、呕吐物、血液或异物，并给予持续吸氧。血压过高或过低，会对颅内压力造成影响，需要注意保持血压的稳定性，确保正常颅内血液的灌注。当体温达到39 ℃及以上时，脑水肿会加重，可以应用冰毯机进行物理降温保护脑功能。若患者躁动频繁，适当给予约束带保护，并加强观察，必要时给予药物镇静。若患者昏迷，需及时导尿，以了解脱水药物降低颅内压的效果。遵医嘱及时正确地使用脱水剂，防止输液量较多，每天补液为1500～2500 mL[3]。若患者癫痫发作，应立即松解衣领，将其头偏向一侧，给予放置牙垫，避免患者咬伤舌体，并根据医嘱进行抗癫痫治疗。

3.2 呼吸系统的护理

由于重型颅脑损伤患者昏迷程度深，咳嗽反射减弱，易出现肺部感染，应定时帮助患者进行翻身、叩背等。遵医嘱进行细菌学监测，根据药物试验敏感结果，准确合理应用抗生素。若患者气管切开，应加强对人工气道的护理，持续进行气道湿化，气管切开处予人工鼻覆盖，每天换药1次，如敷料被分泌物污染，应及时进行更换。吸痰过程中必须严格遵守无菌操作原则，及时吸除呼吸道内分泌物。病房每天进行紫外线消毒，保持空气洁净。

3.3 引流管的护理

重型颅脑损伤患者大部分合并颅内血肿，需行颅内血肿清除术，颅脑手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体。术后密切观察引流液的色、质、量，一般颜色为暗红色，如引流液为鲜红色，每小时引流液＞100 mL，应考虑是否有活动性出血可能。术后妥善固定引流管，翻身时防止扭曲、滑脱，一般引流管在手术后2～3 d拔除。

3.4 营养的补充

重型颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，所以伤后营养支持非常重要。一般伤后2～3 d，昏迷患者可经鼻饲管进行肠内营养，开始应遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则。若病情允许，应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位，以减少吸入性肺炎的发生。

3.5 脑脊液漏的护理

脑脊液漏是颅脑损伤的严重并发症，处理不当可导致颅内感染。临床表现主要为外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出，多在伤后即刻发生，也有少数在伤后数日内发生。在护理中，应禁止做耳道填塞，禁止耳道、鼻腔冲洗，禁止滴入药物，禁止行腰穿，抬高床头30°患侧卧位，可在鼻腔或耳道外盖1块消毒纱布保持清洁，同时配合抗生素治疗，预防感染。

3.6 尼莫地平的使用

重型颅脑损伤的患者容易发生脑血管痉挛，引起脑缺血，从而加重脑水肿及脑损伤。所以伤后早期（6～8 h）遵医嘱应用尼莫地平，可缓解脑血管痉挛，一般予输液泵4～5 mL/h持续泵入，并密切观察血压的变化。