王新江 宇文培之 查朱青 李晓东 边 涛

（河南省洛阳正骨医院 手外显微外科，河南 洛阳 471000）

游离髂骨联合腹股沟皮瓣带蒂移植修复手指背侧骨皮缺损

王新江 宇文培之 查朱青 李晓东 边 涛

（河南省洛阳正骨医院 手外显微外科，河南 洛阳 471000）

目的观察游离髂骨联合腹股沟皮瓣移植修复手指背侧骨皮缺损的临床效果。方法自2008年2月至2011年12月我中心收治的7例手指背侧骨皮缺损的患者，手术方案为：3例污染较轻者经急诊清创后Ⅰ期给予修复，4例感染者Ⅰ期彻底清除病灶，控制感染后，Ⅱ期行游离髂骨植骨微型接骨板内固定手指于功能位，腹股沟皮瓣修复软组织缺损。结果术后3～4周断蒂，皮瓣全部成活；临床植骨愈合时间为8周3例，9周4例，平均8.5周；术后3个月复查全部病例均达到骨性愈合。随访10～36个月，皮瓣质地良好，外观满意，髂骨塑形良好，未出现骨髓炎、骨不愈合等情况。结论游离髂骨联合腹股沟皮瓣移植修复手指骨皮缺损是一种理想方法，简单易行，值得临床推广。

髂骨植骨；感染；骨皮缺损；皮瓣

随着社会分工的细化，各种高能量致伤手部在临床上并不少见，加之手部构造极其复杂，损伤多涉及多种组织结构包括骨、肌腱、血管、神经、皮肤的损伤或缺损，手指背侧软组织覆盖较少，伤后常合并皮肤及骨质缺损，术后感染较常见。自2008年2月至2011年12月，我中心收治7例手指背侧骨皮质缺损的患者，均采用游离髂骨植骨联合腹股沟皮瓣移位修复术，术后效果满意，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例；年龄18～49岁，平均32岁。3例为急诊患者，4例为手外伤术后合并感染性骨皮缺损。电锯伤4例，重物砸伤2例，冲床冲伤1例；缺损部位为手指近（中）节，拇指3例，食指4例，创面均位于手指背侧，面积1.0 cm×2 cm～2.0 cm×2.5 cm，骨质外露，同时伴有不同程度的骨质、肌腱损伤或缺失。全部拇指病例均累及指间关节，未累及掌指关节，余4例食指仅累及远端指间关节。Ⅰ期清创后骨质缺损1.5～2.5 cm，创面缺损面积1.0 cm×2.0 cm～2.0 cm ×2.5 cm，髂骨瓣移植长度为1.5～2.5 cm，宽度为0.8～1.3 cm。

1.2 手术方法

陈旧性手外伤术后合并感染性骨皮缺损患者，先行扩创，彻底清除坏死组织及感染病灶，行负压封闭吸引，如骨质缺损较多者，可行微型外固定架支撑固定，维持患指长度，防止软组织挛缩。术后选用敏感抗生素应用，抗感染治疗。行负压封闭吸引术后1周～10 d，患指无红肿及炎性渗出，根据患指骨皮缺损范围，于同侧腹股沟设计皮瓣。以腹股沟韧带中点下2 cm股动脉搏动处，与髂前上棘连线的延长线为轴线，根据患指皮肤缺损面积大小设计皮瓣。切开皮肤，皮下组织，于深筋膜浅层掀起皮瓣，蒂部缝成皮管。于供区创面沿髂骨翼方向切开深筋膜，剥离骨膜，根据骨缺损情况，凿取一大小合适骨条备用；将所取骨条适当修整后，置于患指骨缺损区，用微型接骨板或指针固定牢固；将所取皮瓣转位覆盖手指皮缺损区，供区创面直接缝合。宽胶布将患肢固定于适宜体位，保持皮瓣蒂部无折叠扭曲。术后3～4周断蒂，术后均给予抗感染及活血化瘀药物对症治疗。断蒂术后指导其进行患手各手指关节功能锻炼。对于急诊污染较轻患者，彻底清创后，Ⅰ期可行游离髂骨及腹股沟皮瓣带蒂移植修复。

2 结 果

术后本组7例腹股沟皮瓣全部存活，3～4周后断蒂。伤口均Ⅰ期愈合，仅1例皮瓣部出现小面积感染，加强换药后愈合，未出现皮瓣肿胀、张力性水泡，血管危象等情况。临床植骨愈合时间为8周3例，9周4例，平均8.5周；3个月后复查全部病例均达到骨性愈合。随访10～36个月，皮瓣质地良好，外观满意，仅2例有部分色素沉积，1例外观稍臃肿，感觉稍差。髂骨塑形良好，未出现骨髓炎、骨吸收等情况，掌指关节功能正常。

3 讨 论

各手指骨皮缺损的修复重建原则依各手指功能的重要性而定，由于拇指占手的功能40%，所以一般应予以重建，其余单指可根据情况选择重建。重建的方法有：取髂骨植骨，局部或游离皮瓣移植修复创面；指间关节重建的需行带血管跖趾关节组织瓣移植，或单纯取髂骨移植指间关节融合而不重建指间关节[1]；王树锋[2]等行前臂背侧微型骨皮瓣游离移植修复手指复合组织缺损。重建的时机：急诊患者原则上应分期重建，先覆盖创面，Ⅱ期行骨关节移植。对于Ⅱ期患者，局部皮肤血供好、无或轻度瘢痕手指为适应证；开放创面一般要求缺损处皮肤条件完整、血供好、无明显感染。存在严重瘢痕感染、血运不良情况应为禁忌。我们选择部分相对洁净创面的急诊患者Ⅰ期组合移植重建，收到满意效果。

该方法适应证：适用于各手指背侧骨质皮肤缺损，掌侧皮肤血管神经肌腱完好，且不累及掌指关节的创面。该手术的优点：①供区隐蔽，不伤及重要组织；②该术式位置表浅，解剖方便，操作简单安全，基层医院即可开展；③一个切口及可解决骨皮缺损，技术难度低，风险小，创伤小。缺点：①患肢体位原因，不能早期进行功能锻炼，易累及其他手指活动。②皮瓣感觉功能相对较差，部分肥胖患者皮瓣外观臃肿，需Ⅱ期整形；③累及指间关节的患者修复后指间关节融合，丧失一定活动度。④需二次断蒂。注意事项：急诊患者Ⅰ期修复要严格掌握适应证。陈旧性外伤合并感染患者Ⅰ期手术清创要彻底，不可姑息，感染要彻底控制后才可行Ⅱ期修复术；髂骨条切取要稍大于缺损部位，髂骨条修整要注意体积大小合适且充分，固定位置合适牢固；腹股沟皮瓣设计合理，上窄下宽，以适应手指形状，皮瓣远端可适当修薄，与手指皮肤相匹配，以利于Ⅱ期断蒂后皮瓣外形的美观；与创面要稀疏缝合，不可张力过大；蒂部防止扭转，无张力；二次断蒂时应注意创缘美观。

个人体会：掌指、指间关节的重建仍是难题，采用自体跖趾关节移植方法已在临床应用并得到肯定，但功能恢复仍不理想[3]；我们根据患指指间关节面损伤情况，给予融合，而没有行跖指关节复合组织移植，一是该手术操作简单，风险小；二不影响供区功能。在基层医院较为实用并容易推广。

[1] 洪建军,高伟阳,陈星隆,等.一期植骨加内固定治疗手部开放性骨缺损[J].中华手外科杂志,2005,21(2):112-114.

[2] 王树锋,粟鹏,程陆健,等.前臂背侧微型骨皮瓣游离移植修复手指复合组织缺损[J].中华骨科杂志,2005,25(10):583-586.

[3] 王利剑,王五洲.手部复合组织缺损重建方法回顾[J].实用手外科杂志,2011,25(3):202-204.

Free Iliac and Groin Flap Pedicle Transplantation to Repair Finger Dorsal Skin Defects

WANG Xin-jiang, YUWEN Pei-zhi, ZHA Zhu-qing, LI Xiao-dong, BIAN Tao
(Department of Hand Microsurgery, Luoyang Bone-setting Hospital of Henan Luoyang 471000, China)

ObjectiveTo observe the free iliac and groin flap transplantation to repair finger dorsal skin defects of clinical effect.MethodsFrom February 2008 to December 2011, the center of 7 cases of finger dorsal skin defects of patients, operation scheme is: 3 cases of pollution is light person after emergency debridement in stage Ⅰ to repair, 4 cases of patients with stage I thoroughly remove lesions, infection control, phase Ⅱ line free iliac bone graft tiny finger bone plate internal fixation in function, groin skin flap to repair soft tissue defect.Resultsafter 3～4 weeks off, the flaps all survived. clinical bone graft healing time of 8 weeks 3 cases, 4 cases were 9 weeks, an average of 8.5 weeks; After 3 months review all cases achieved bony healing. 10-36 months follow-up, flap quality of a material is good, the satisfactory appearance, iliac crest shape is good, does not appear osteomyelitis, bone healing, and so on and so forth.ConclusionFree iliac and groin flap transplantation finger bone skin repair is an ideal method, simple, worth clinical promotion.

Iliac bone graft; Infection; Bone skin defect; Skin flap

R683

B

1671-8194（2014）21-0076-02