任保刚 杨卫忠 石松生 梁日生 倪天瑞 宋施委 张国良 王锐 陈春美 房新蓉

·短著述·

颅内血管超声、荧光血管造影及诱发电位联合监测在前交通动脉瘤术中的应用研究

任保刚*杨卫忠*石松生*梁日生*倪天瑞*宋施委*张国良*王锐*陈春美*房新蓉*

前交通动脉瘤 颅内血管超声 吲哚青绿 荧光造影 诱发电位 运动诱发电位 躯体感觉诱发电位 显微手术

前交通动脉瘤是颅内常见动脉瘤。如何提高前交通动脉瘤治疗效果始终是神经外科的重要研究课题之一。回顾性分析2011年6月至2013年6月收治前交通动脉瘤38例，采取了颅内血管实时超声（cerebralvascular doppler ultrasonography，CDU），荧光造影(Indocyanine green angiography，ICGA)，以及诱发电位（combined monitoring of evoked potentials，CMEP）联合监测，研究三种方法在前交通动脉瘤夹闭术中的应用价值，评估其对术中操作的指导作用。

1 资料

1.1 一般资料 单发前交通动脉瘤38例，男19例，女19例，年龄4～81岁，平均（53.5+4.7）岁，病程3h～14d，表现为自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）33例，5例表现为头痛。术前hunt-hess分级，Ⅰ级9例，Ⅱ级19例，Ⅲ级10例。

1.2 影像学资料 术前均行颅脑血管3D-CTA及3D-DSA成像，38例动脉瘤最大径(8.2+3.5)cm，＜0.5cm8例，0.5cm～1.5cm28例，＞1.5cm2例，瘤体朝向上方17例,朝向前方15例,朝向后方3例,朝向下方3例。

1.3 手术及监测吸复合麻醉，腰穿蛛网膜下腔留置外引流管，在头皮/肢体上留置相应的电极，右侧改良翼点入路33例，左侧改良翼点入路5例，充分暴露动脉瘤及其载瘤动脉和相关分支血管，对于难以完全暴露的动脉瘤，只需暴露瘤颈。

1.3.1 CMEP监测[1]术中采用EpochXP(美国Axon system公司)监护系统，夹闭动脉瘤前后连续采集诱发电位的波形图；仔细观察分析动脉瘤夹闭前后运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）、体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SSEP)的变化。波形以打开硬模后为基线，SSEP警报标准为波幅降低大于基线的50%或潜伏期延长＞10%；MEP警报标准为波幅降低大于基线的80%。

1.3.2 CDU监测 术中使用微型多普勒超声仪(Companion Ill，德国Physiotec Electronic公司)，用1mm直径，20 Hz微探头，探测载瘤动脉远、近端，动脉瘤本身以及相关的分支血管的血流情况，夹闭动脉瘤前后载瘤血管血流速度对比平均血流速度增加或减少程度超过10%及邻近血管无血流时，需查找原因，采取干预措施。

1.3.3 ICGA 经静脉推注吲哚菁绿行ICGA,以显示动脉瘤的体、颈，载瘤动脉远、近端，相关分支血管的形态及血流情况，如出现血管痉挛、狭窄、瘤颈残余、造影剂渗出、血流变化等，需采取干预措施。

1.4 治疗结果 38例患者，34个动脉瘤行单纯夹闭术，4个动脉瘤行瘤颈夹闭后切除动脉瘤，全组无死亡病例。术后7例出现暂时性神经功能障碍，5/7例出现监测异常，其中2例三种监测指标均出现异常，2例为CDU、ICGA监测异常，1例CDU异常；3例对侧肢体0-3级的偏瘫者CMEP、CDU、ICGA均出现异常；5例出现认知功能障碍,4/5例出现监测异常，其中2例三种监测指标均出现异常，2例出现CDU、ICGA的异常；1例脑梗死者监测指标均异常。2例暂时性神经功能障碍/认知功能障碍，术中监测无异常发现。上述患者经对症治疗14～21d后症状均有明显好转。随访5～15个月，Glasgow（GOS）评分：5分35例，4分3例。

1.5 术中监测结果 CMEP(MEP/SSEP)监测术中6例(6/38)出现了变化，其中3例MEP或/及SSEP与CDU均出现了变化，1例术中MEP出现了变化，而SSEP、CDU和ICGA未见异常，术后亦无明显神经功能缺失。

CDU异常6例（6/38），并且ICGA监测得到了证实，表现为5例载瘤动脉血流加快，1例载瘤动脉未探及血流，经采取干预措施后，上述异常变化均有所好转，其中3例虽然CDU提示血流异常，但MEP或/及SSEP监测未出现明显变化。

38个动脉瘤术中共行ICGA 81次，其中夹闭前造影32次，夹闭后造影39次，ICGA发现异常(13/38),6例载瘤动脉狭窄，4例瘤颈夹闭不全，1例荧光造影剂外溢，2例穿支动脉闭塞,其中3例(3/38)术中出现异常，1例载瘤动脉瘤狭窄，1例荧光造影剂外溢，1例穿支血管闭塞，CDU,CMEP未见异常，术后患者亦无明显神经功能缺失。

术后脑梗死1例，术中发现MEP、SSEP波幅消失，CDU显示载瘤动脉血流加快，ICGA显示载瘤动脉狭窄，采取调整动脉瘤夹等措施后，未见明显恢复，术后多次CT显示有片状低密度区，考虑可能与动脉瘤夹的位置欠妥或血管堵塞有关。术中联合监测如一种监测指标出现异常，随即停止操作，寻找原因并记录，及时采取干预措施，如调整动脉瘤夹，尼莫同溶液反复冲洗术区或罂粟碱棉片湿敷等。

2 讨论

前交通动脉瘤其周围解剖结构复杂，功能重要。大脑前动脉在胚胎发育中变异较大，变异形式复杂；大脑前交通动脉复合体发出11支动脉及穿支动脉，其中最重要的是Heubner动脉，供应内囊前肢，损伤可出现面部及上肢为主的偏瘫，前交通动脉的穿支血管供应视交叉背侧及视交叉上方区域，这些血管的损伤可出现人格及记忆障碍[2]；大脑前交通动脉位于中线深处，解剖结构复杂等等，这些都给成功治疗前交通动脉瘤造成困难。治疗前交通动脉瘤的关键不仅是要求成功夹闭动脉瘤，同时亦要保护周围血管的血流通畅，减少并发症的出现[3]。本文目的在于通过对3种监测的术中应用，实时指导术中操作，对比患者术后临床表现，并进一步优化监测技术，提高手术疗效。

术中CMEP包括SSEP和MEP。脑电活动改变早于脑细胞离子泵功能衰竭的改变，MEP能够监测皮层缺血导致的运动功能缺失，SEP能够监测皮层血流灌注，MEP敏感性优于SEP，二者分别监测到某运动传导途径区域、感觉传导途径区域的缺血[4]。但是MEP/SEP需要培训神经电生理医师，监测受到受麻醉剂影响，可能到出现假阳性，需要与麻醉师密切配合；而且MEP/SEP是通过间接手段监测，具有时间延迟，难以实时反映动脉供应的其他区域，不能发现皮层深部结构的缺血区，尤其是穿支动脉的供血区，损伤或误夹可造成严重的神经功能障碍[5]。MEP/SEP监测应用于本组病例中，1例术中MEP出现了变化，而SSEP、CDU和ICGA未见异常，术后亦无明显神经功能缺失，这说明神经电生理监测有可能出现假阳性，遇此情况应加以其他监测，以利得到进一步佐证。

CDU可对脑血流的变化进行实时监测，指导动脉瘤的分离与夹闭，具有及时、安全、敏感、准确、微侵袭的优点，同时并未明显增加手术时间。ICGA术中简便、易行，通过术前、术后的对比造影，调整动脉瘤夹，保证了动脉瘤夹闭的准确性。以术后全脑血管造影作为评判治疗效果的金标准，二者单独应用，其准确率约为80%，而联合应用准确率提升为90%，虽然不同病例组得出的数据不尽相同，但结论均认为CDU和IGGA的联合应用的能够提高动脉瘤夹闭的准确率[6]。Raabe A等[7]发现ICGA成像受术区周围血块、血管壁钙化、血管内血栓影响，成像质量一般，甚至存在某些患者过敏的可能，对于一些嵌入纵裂内难以完全分离的动脉瘤造影成像不理想。ICGA术中需反复切换手术显微镜成像模式，夹闭前后多次造影，增加术中等待时间。步啸等[8]对颅内动脉瘤ICGA的“假阴性”进行研究，发现瘤颈较宽、瘤颈血栓形成或血管壁粥样硬化，以及蛛网膜分离不完全等情况均可能导致“假阴性”结果。本组病例中，ICGA出现的异常最多(13/38)，但术后并非所有异常均出现并发症，究其原因为其成像受影响因素较多，判定标准仍需进一步完善。Siasios等[9]认为CDU难以评估载瘤动脉远端分支血管的血流，而应用探针的角度，也影响了监测的结果，对于血流较慢的动脉瘤及细小血管即使应用最小的探头也难以监测到血流的改变。本组7例术后出现暂时性神经功能障碍，CDU异常6例（6/38），ICGA发现3例载瘤动脉狭窄，2例瘤颈夹闭不全，1例荧光造影剂外溢，2例穿支动脉闭塞，经采取干预措施后，上述异常变化均有所好转，术后虽有偏瘫或认知功能障碍，经治疗后均明显好转；1例术后脑梗死者，术中发现MEP、SSEP波幅消失，CDU显示载瘤动脉血流加快，ICGA显示载瘤动脉狭窄，采取调整动脉瘤夹等措施后，未见明显恢复，术后多次CT显示有片状低密度区，考虑可能与动脉瘤夹的位置欠妥或血管堵塞有关。本组2例术后出现暂时性神经功能障碍/认知障碍，术中监测未见异常，考虑术后脑血管痉挛所致，经治疗恢复良好。

CDU、ICGA、CMEP三种监测技术各自的局限性，具有假阴性/假阳性的可能，联合应用能够互相补充，相互印证，为手术提供良好的辅助作用，尤其是提示动脉瘤残留、脑血流改变，临时阻断载瘤血管时是否出现脑组织缺血具有实时指导作用。前交通动脉瘤的解剖变异复杂，术中CDU的监测结果具有更强的指导意义，不需要培训专门的技术人员，临床操作简单，本组研究无假阳性，而ICGA，CMEP存在不同程度的假阳性和假阴性,其中ICGA的异常监测结果最高，但术后并未完全出现并发症，这说明血管的形态学改变导致的血流量改变在脑组织功能的耐受范围内，其异常结果并不能提示脑功能的损害。

[1] 梁日生，魏永，杨卫忠，等.神经电生理和微血管多普勒联合监测在颅内动脉瘤术中的应用研究[J].福建医科大学学报，2010,44（1）50-54.

[2] RhotonAL著，刘庆良译.颅脑解剖与手术入路[M].北京：中国科学技术出版社，2010:163-165.

[3] 陆明雄，李进，贺民，等.前交通动脉瘤的显微手术治疗[J].中国神经精神疾病杂志，2009,35（9）517-520.

[4] Guo L,Gelb AW.The use of motorevoked potentialmonitoringduring cerebralaneurysm surgery to predict puremotor deficits due to subcortical ischemia[J].Clin Neurophysiol，2011,122 (4):648-55.

[5] Neuloh G,Schramm J.Monitoring ofmotor evoked potentials compared with somatosensory evoked potentials and microvascular Doppler ultrasonography in cerebral aneurysm surgery[J].Neurosu r g，2004，100（3）:389-399．

[6] FischerG,StadieA,OertelJM.Near-infraredindocyaninegreen videoangiography versusmicrovascular Doppler sonography in an[eurysmsurgery[J].ActaNeurochir(Wien).2010,152(9):1519-1525.

[7] RaabeA,SpetzlerRF.Fluorescenceangiography[J].Neurosurg 2008108:429-430.

[8] 步啸，孙正辉，武琛，等.颅内动脉瘤夹闭术中荧光造影“假阴性”原因探讨[J].中国现代神经疾病杂志,20 l 2,1 2(1):1 6-1 9.

[9] SiasiosI,KapsalakiEZ,FountasKN.Theroleofintraoperativemicro-Doppler ultrasound in verifying proper clip p lacement in intracranial aneurysmsurgery[J].Neuroradiology，2012,54(10): 1109-1118.

R651

A

2013-12-01）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.05.013

*福建医科大学附属协和医院神经外科（福建350001）