李瑽睿 潘集阳

·病例报告·

首发症状为嗜睡和反复猝倒的胰岛细胞瘤1例☆

李瑽睿*潘集阳△

胰岛细胞瘤 低血糖 脑电图

胰岛素瘤的临床表现复杂多样，多表现为低血糖综合症，而长期的低血糖可导致中枢神经系统不可逆性器质性损害，部分患者因伴随精神症状而误诊。本例患者因“嗜睡，猝倒”就诊，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，43岁，会计。1年余前可能因工作和生活压力大开始出现睡眠差，主要是入睡困难和早醒。1个月前夜间症状加重，易出汗，日间在下午4～6点出现不可抗拒的睡意，多次突发跌倒，有时是在路上行走时发生。家人及同事反映跌倒时有时会说话，但含糊不清，伴双手抽搐，持续15～30min后自行觉醒，醒后患者不能回忆，行24 h动态脑电图等检查均未见异常。家属反映只要住院，患者以上症状就会有所好转，多次诊断为“癫痫”或“癔症”。患病来，患者易激惹，常因小事发脾气，不停询问病情，担心自己患不治之症。起病以来胃纳可，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无烟酒及精神活性药物使用史，无重大躯体疾病和传染病史，个人史及家族史无特殊。

入院时T：36.7℃，P：81次/分，R：20次/分，BP：96/56 mmHg，体格检查未见异常。精神检查：患者表情紧张焦虑，接触合作，注意力集中，对答切题，声音平和，定向力好，意识清楚，自知力缺失，未引出幻听、幻嗅、被害妄想及内心被洞悉感。空腹血糖4.24mmol/L，血常规、尿常规、血生化、甲状腺激素和性激素检查均未见异常。入院后给予“艾司西酞普兰”10mg/d，“利培酮”1mg/d，“氯硝西泮”0.5mg/d。行夜间多导睡眠监测（polysomnography，PSG）和多次小睡睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT），期间患者出现昏昏欲睡，双手抽搐，询问一些简单问题时，言语含糊不清，持续20min自行缓解，事后称不能回忆。发作期间观察脑电图中A1-C3和A2-C4导联见中幅3.5～4.0 Hzδ节律夹以少量短程阵发尖波及尖慢综合波，呈类似“三联律样”癫痫波，持续5min左右，此后脑电波表现为背景脑电波为相对低电压混合频率波，有2期睡眠特征波（K复合波和睡眠梭形波），可见少量短程尖波出现。PSG示总睡眠时间6 h 51 min，总睡眠效率77%，睡眠潜伏期29 min，快速动眼期（rapid eyemovement，REM）潜伏期1 h 23min，睡眠结构N1期14.5%，N2期67.4%，N3期2.2%，REM期15.9%。MSLT结果示平均睡眠潜伏期时间15min，未出现入睡时REM睡眠（sleep-onset rapid eyemovement，SOREM）。排除发作性睡病和癫痫。继续加大药物剂量后，患者发作次数明显减少，未再出现发作时大汗，胡言乱语等症状。诊断为“分离转化障碍”。

入院第10天约下午5点，患者再次出现乏力、嗜睡，测手指血糖为1.8mmol/L，给予50%葡萄糖口服后，患者很快意识恢复，问答切题。20min后复测手指血糖为9.2mmol/ L，此后每隔30min复测手指血糖，连续5次，期间出现2次低血糖，分别为1.9mmol/L和3.5mmol/L。内分泌科会诊后高度怀疑胰岛β细胞瘤，转入内分泌科，口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）示空腹、30min后、1 h后、2 h后、3 h后血糖浓度分别为3.56mmol/L、7.67mmol/L、8.23mmol/L、5.99mmol/L和3.75mmol/L，胰岛素水平分别为7.46mU/L、47.67mU/L、53.32mU/L、50.38mU/L、72.11mU/ L。在血糖低于2.8 mmol/L时，胰岛素43.12 mU/L，C-肽3.36 ng/mL，血糖低时胰岛素释放指数＞0.8。胰岛彩超示近胰尾处可见一类圆形低回声光团，大小约1.4 cm×1.6 cm。因上腹部MRI未见异常，行数字减影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA），胰腺动脉造影示胰体区异常染色。明确诊断为胰岛β细胞瘤，转肝胆外科手术治疗，患者于术后症状完全缓解。

2 讨论

在本次疾病诊断过程中，由于患者入院时检查血糖为4.24mmol/L，属正常范围，加上胰岛细胞瘤特征之一为发作性低血糖,所以入院后忽略了发作时血糖的重要性而未考虑低血糖症可能。文献发现低血糖导致脑电图频繁出现中幅8～9.5 Hzα节律，各区见较多中幅2～3.5 Hzδ节律及5～6 Hzθ节律，夹以少量尖波及尖慢综合波呈短程阵发，额区慢活动偏多，与本例极为相似[1-2]。但由于这种脑电波的异常改变缺乏特异性，且与癫痫波相似，临床上常误诊为癫痫。本例患者首发症状为“猝倒，嗜睡”，需与发作性睡病鉴别，但本患者存在意识障碍，所以在临床工作中应明确分辨。且确诊胰岛素瘤后，追问病史，患者发作时曾服用一次蜂蜜水后症状可快速缓解。对于本例患者在加大药物剂量后出现的发作减少，事后考虑可能是由于艾司西肽普兰对血糖浓度的影响，鲁杰等[4]发现首发抑郁患者中，服用艾司西酞普兰者的空腹血糖水平与未服药者相比显著升高。

胰岛细胞瘤是临床上少见肿瘤，典型症状为Whipple三联征，但临床表现多样，92%患者以神经症状为主[3]，低血糖会使患者变得性情多变，脾气暴躁，行为激越[5]。临床医生常认识不足，易误诊为癫痫、神经官能症、精神分裂症等[3]。而本例患者表现为嗜睡和猝倒，需与发作性睡病相鉴别。本例患者低血糖发作时虽然发现脑电波的变化，但由于缺乏特异性，加上MSLT只能反映C3和C4导联的情况，所以也未引起临床注意。总而言之，对于临床上精神行为异常伴意识障碍的患者，除考虑神经系统器质性的疾病外，即使是常规血糖检查正常，也应及时检查发作时的血糖。此外，病情的发生、发展，以及缓解和诱发条件都是临床诊断必不可少的依据。

[1] 李秀兰,赵举德.低血糖致脑电图改变1例[J].河北医药, 2002,24(11):894.

[2] 乔亚男,刘尊敬,严莉.表现为癫痫发作和认知功能障碍的胰岛细胞瘤一例及文献分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2013,20(5):344-346,351.

[3] 张斌,钟德玝,王群伟,等.胰岛细胞瘤的诊断和治疗：附33例报告[J].中国普通外科杂志,2009,18(9):909-911.

[4] 鲁杰,熊世熙.艾司西酞普兰对血糖及血脂的影响[J].中国民康医学,2010,17(22):2242,2277.

[5] Bushman BJ,Dewall CN,Pond RS Jr,et al.Low glucose relates to greater aggression in married couples[J].Proc Natl Acad Sci USA,2014,111(17):6254-6257.

R736.7；R749

A

2014-06-10）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.12.011

☆广东省科技基金：非恢复性睡眠的临床特征及发病机制研究（编号：2013B022000076）

*暨南大学（广州 510630）

△暨南大学附属第一医院精神心理科、睡眠中心