李冀，王艳丽，李志军，马育轩

(1．黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2．黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

哮喘属中医学哮病范畴，由于宿痰伏肺，每因外邪、饮食、情志、劳倦等诱因引动而发作，导致痰壅气道，肺之宣降功能失调，气道狭窄挛急而引发的痰鸣气喘之疾。早在2000多年前的《黄帝内经》，虽无明确的哮喘之名，但有类似哮病发病特点的记载。

1 病因病机

朱丹溪在《丹溪心法·哮喘十四》曰:“哮喘必用薄滋味，专主于痰，宜大吐”，指出哮喘病因之一为体内之痰。《景岳全书》曰:“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者。”清·何梦瑶《医碥·喘哮》曰:“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”说明哮病不但与外感有关，还与饮食有关。清·李用粹《证治汇补·哮病》云:“哮即痰喘日久而长发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。”由上可见古代医家有关哮喘的病因病机的认识亦有多种见解。但不外乎外邪侵袭，饮食不当，七情内伤等。对此概括如下。

1．1 痰饮宿根

痰饮有形之痰和无形之痰，有形之痰作为体内病理产物之一，可阻碍气道，乃是哮喘发作的内在“宿根”，遇感引触，可致哮喘发作。此学说亦为古代医家对哮喘病因病机认识的核心理论。《素问·至真要大论》曰:“太阴之复，湿变乃举，体重中满，饮食化，阴气上厥，胸中不便，饮发于中，咳喘有声”。张仲景则在此基础进一步论述曰:“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人阵阵身瞤剧，必有伏饮。”以上均论述“痰饮伏肺”是哮喘反复发作的物质基础，故又称其为哮喘的宿根。但近年来不断有学者提出［1］“血瘀”、“痰瘀”、“寒邪蕴伏”、“湿邪”、“肾亏”、“本虚标实”、“体质特异和肺肾失调”为哮喘宿根的新观点。

1．2 风邪犯肺

哮喘多发作于春冬季节，骤然起病，传变迅速，常由风邪侵犯肺卫引发，带有风邪犯肺之先兆症状。《素问·太白阴阳明论》曰:“犯贼风虚邪者，……则身热，不时卧，上为喘呼”。张仲景所用治疗哮喘方“桂枝加厚朴杏子汤”、“射干麻黄汤”、“小青龙汤”均有祛外感风寒之功效。清代蒋宝论及哮喘的发病机制时，亦曰:“风伏肺金、肺风深伏”。提出“哮病屡发，以治风为主”足见风邪为哮喘发病机制中的重要因素之一。陈氏等［2］认为，本病临床表现出的阵发性、突发性、反复性特征，符合风邪善行数变之特征，近而认为风邪乃哮喘发生、发展及演变过程中主要致病因素之一，其病机乃风邪犯肺，邪客肺络，肺失宣降，气道挛急所致。“风盛痰阻，气道挛急”被中医认为是本病急性发作主要病机。

1．3 寒邪犯肺

《医学统旨》曰:“哮证喘如水鸡之声，牵引胸背，气不得息，坐卧不安，或肺胀胸满，或恶寒肢冷，病者素有此根，又因感寒作劳气恼，一时爆发……”。叶天士在《临证指南·哮》篇曰:“宿哮廿年沉痼之病，无奏效之药，起病由于惊忧受寒，大凡忧必伤肺，寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”哮证的宿根为痰，而痰有是一种人体水液代谢异常所产生的一种病理产物，就其性质而言，属于阴邪，更容易为同类之阴邪所引动、触发，故风寒、寒湿、寒饮、寒浊等阴寒邪气最易引动“膈上宿痰”而发哮喘，血行脉中，得温则行，遇寒则凝，寒凝经脉，血行不畅，遂成“窼穴”。

1．4 饮食致喘

《症因脉治》云:“饮食自倍，肠胃乃伤。高粱厚味，日积于中。太阴填塞，不能运化，下降浊恶之气，反上干清道，则喘呕不免矣。”指出食积能引发喘病。李东垣则认为过食肥甘，可积热成喘。《证治准绳·哮》曰:“是痰得之食味咸酸太过，因积成热，由来远矣，故胶如漆，粘于肺系，特哮出喉间之痰去则声稍息。若味不节，其胸中未尽之痰，复与新味相结，哮必更作，此其候矣。”在此更为详尽的指出了哮病“宿根”—痰饮与饮食偏嗜的关系，提示幼时饮食不节及偏嗜，内停于脾，脾失健运，痰浊内生，壅阻肺气，则发为哮喘。因此饮食的控制对于哮喘的防治有重要意义。

1．5 情志因素

隋·巢元方在《诸病源候论·逆气候》曰:“夫逆气者，因怒则气逆，甚则呕血，及食而气逆上。人有逆气，不得卧而息有音者;有起居如故，而息有音者;有得卧，行而喘者;有不能卧、不能行而喘者;有不能卧，卧而喘者，皆有所起。”可见怒可致气逆，由气逆而致哮病。《医贯》有云:“或七情内伤，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘。”可见七情致病机理并不单一。恼怒、忧伤等不良情绪的出现，均可使肝气不舒，肝失肃降，肝气郁滞，或致津液失布，或木乘脾土，酿津为痰，上贮与肺，阻塞肺气，引发哮喘。而气机受阻，肝肺不能正常升降，肺气上行也可致哮病的发生。

2 中医药对哮喘的辨证施治

中医药治疗哮喘遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，将其分为哮喘发作期和缓解期的治疗。哮喘发作期以表实为主，辨证则应先辨寒热，继而攻邪以治标;缓解期则以本虚为主，辨别肺、脾、肾之虚实及阴虚、阳虚，调其肺、脾、肾等脏器功能，以扶正固本。朱丹溪在《丹溪心法·哮》曰:“喘病，气虚、阴虚、有痰。凡久喘之症，未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主。”在此明确指出，哮病的治疗原则为扶正与祛邪的合用。

2．1 哮喘发作期的的治疗

哮喘发作常是骤然起病。可有鼻喉发痒、鼻塞及流涕等先兆，发作时以呼吸困难、喉中痰鸣、少量黏痰、咳吐不利、甚至张口抬肩、目张睛突、不能平卧、烦躁不安、面唇青紫等为特征。因患者体质、诱因、发作季节及剪证等的不同，哮喘发作期又可分为寒哮和热哮两种类型。

2．1．1 寒哮

本证多由外感风寒之邪诱发，外有风寒内有伏饮为其基本病因。张氏等［3］对536例哮喘患者进行临床辨证分型，结果属于寒哮型占86%，热哮型亦是由寒邪日久郁而化热，或寒邪与痰饮互结搏结日久化热，而单纯“阴虚内热型”极少，从而总结出温阳法乃是治疗本病的基本法则。谢氏［4］以温肺化痰饮(三拗汤合二陈汤加减)治疗小儿支气管哮喘30例。结果，治疗总有效率83．3%，哮喘症状改善及T细胞亚群治疗后改善差较对照组(口服氨茶碱组)明显，全方疏风散寒，温肺化饮，共奏抗过敏、镇静、止咳之功。戴氏［5］用小青龙汤治疗喘息型慢性支气管炎36例，显效24例，有效8例，无效4例，总有效率89%。

2．1．2 热哮

热哮多为外感风热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道而发。郝氏等［6］采用清肺化痰、疏风止咳法治疗支气管哮喘患者30例，运用小陷胸汤合麻杏石甘汤加减，总有效率93．3%。黎氏等［7］应用定喘汤以7天为1个疗程，治疗热性哮喘31例。结果，总有效率达90.4%。并进一步对该31例哮喘患者Th1、Th2细胞治疗前后的变化进行观察。结果发现，定喘汤能够纠正Th1、Th2的不平衡状态，改善哮喘患者的气道高反应状态。

2．1．3 外寒内热

所谓外寒内热之外寒多由外感风寒所致;而内热由外邪入里化热和伏痰郁遏而化热，或为素体有内热蕴积，经外邪引动而诱发。外感风寒重，则见气急，喉间哮鸣，恶寒怕冷，鼻流清涕;若表寒未解，日久入里化热，则可见喘促，喉间哮鸣，发热，口渴欲饮，咳痰黏稠色黄，大便秘结。治宜解表清里，定喘止咳。常用大青龙汤加减。方中以麻黄、桂枝、生姜解表散寒，宣肺平喘;生石膏清里热;甘草和中;白芍、五味子敛肺。热重者加黄芩、鱼腥草以清肺热;痰多者加半夏、陈皮、苏子以燥湿化痰，或以葶苈子泻肺涤痰;痰热明显者加地龙、僵蚕等以清化痰热;咳喘哮鸣重者加射干、桑白皮以清泻肺热。

2．2 哮喘缓解期的辨证施治

哮喘的内因责之于肺脾肾三脏功能不足［8］。哮喘的病变部位主要在肺，病机关键为素体痰饮內伏，受外来因素影响，反复发作。肺、脾、肾三脏司人体水液代谢，肺为水之上源，肾主全身水液，脾胃乃水谷之海。若三脏功能失调，则可致水液代谢失常，痰浊内生。故缓解期的治疗应辨肺、脾、肾三脏之虚实。王氏［9］认为，小儿支气管哮喘当从哮论治，病在临床上将小儿支气管哮喘分为发作期、缓解期、稳定期的三期治疗，其中缓解期以化痰止咳健脾为法，采用缓哮方，药用白前、前胡、清半夏、桃仁、紫苏子、莱菔子、白屈菜、杏仁、胆南星、沙参、莱菔子、茯苓、款冬花，并于临床进行三期治疗900多例患者，有效率大于90%。周氏等［10］也将支气管哮喘分为急性发作期和缓解期进行辨证施治。认为急性期系乃是外风引动内风致使哮喘发作，治宜肝肺同调，在宣肺肃降以疏散外风的基础上加以疏肝平冲通络以熄内风，方药常选用麻杏石甘汤、苏葶丸等。缓解期则认为扶正固本治疗是根治和预防哮喘反复发作的关键，因缓解期出现肺、脾、肾脏气虚弱之侯。肺气虚卫外不固，则易受外邪侵袭而诱发;脾虚不能化水谷为精微，反而积湿成痰，上贮于肺，进而影响肺气正常宣降;肾亏阳虚水泛为痰，上干于肺，加重肺之升降失调。治疗重点应为益气(补肺气以固表、健脾气以化痰、益气以固本)、养阴(养肺阴以润燥)、温阳(温肾以养元阳)。随证予以玉屏风散、六君子汤、参茶白术散、生脉散、养阴清肺汤等。高氏［11］将哮喘分为缓解期、急性发作期及巩固期，分别拟补肺益肾法，用人参10g，白术 15g，巴戟天 15g，山茱萸 15g，怀山药30g等;小青龙汤加减以宣肺化痰定喘，用黄芪30g，淫羊藿 12g，牡蛎 30g，白僵蚕 12g，法半夏 10g，炙百部10g等扶正祛邪，标本兼顾，应用于临床取得较好疗效。孙氏等［12］采用自拟固本十味散治疗支气管哮喘缓解期患者176例，结果痊愈45例，显效77例，有效36例，无效18例，总有效率87%。蔡氏等［13］认为脾虚是哮喘发病的关键，在哮喘的缓解期，从脾论治是防止哮喘复发的重要方法，并于临床以六君子汤为基础方随证加减对80例哮喘患者进行治疗4周，总有达效率81．2%。黄氏等［14］以玉屏风散加减治疗缓解期哮喘，以酮替芬作对照，结果上方对哮喘缓解期患者肺功能的改善均优于对照组，且提高体液免疫功能较对照组明显提高。

［1］ 周兆山．哮喘中医论治［M］．北京:中医古籍出版社，2002:45．

［2］ 陈筱琪．息敏止嗽汤治疗小儿咳嗽变异性哮喘42例［J］．浙江中医杂志，2003，38(11):482．

［3］ 张天篙，吴银根．温阳法分期治疗哮喘学术特色探析［J］．中医函授通讯，1999，18(6):3－5．

［4］ 谢军．温肺化痰饮治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效及机理研究［J］．中医药导报，2010，5(16):48－49．

［5］ 戴明洪．小青龙汤治疗喘息型慢性支气管炎36例［J］．现代中西医结合杂志，2005，14(20):2708－2709．

［6］ 郝增勤．清肺化痰疏风止咳法治疗咳嗽变异性哮喘30例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8(22):147．

［7］ 黎同明，刘小虹．定喘汤治疗热哮型哮喘31例［J］．陕西中医，2005，26(4):293．

［8］ 汪受传．中医儿科学［M］．北京:中国中医药出版社，2002:75．

［9］ 王烈．婴童医鉴［M］．北京:中医古籍出版社，2003:10．

［10］ 周亚兵，吴敏．小儿咳嗽变异性哮喘中医病机及诊治探讨［J］．中国中医药信息杂志，2007，14(10):79－80．

［11］ 高禾．中药治疗小儿咳嗽变异型哮喘3例［J］．实用中医药杂志，2001，17(2):11．

［12］ 孙仕田，张富芹，宋利样，等．固本十味散治疗支气管哮喘缓解期176 例临床观察［J］．河北中医，2005，27(9):667．

［13］ 蔡润清，吴伟平．支气管哮喘缓解期从脾论治80例临床探讨［J］．贵阳中医学院学报，2007，29(2):29－30．

［14］ 黄开珍，黄美杏，梁春才，等．补肺片防治缓解期支气管哮喘的临床研究［J］．广西中医药，2001，24(6):15－17．