韩坤 刘鹏 王青萍

双侧非对称小切口治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

韩坤 刘鹏 王青萍

目的探讨应用肘关节内外侧非对称小切口配合多根克氏针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效。方法29例儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用经肘关节内外侧非对称小切口行骨折复位及克氏针内固定治疗，术后辅以功能位石膏托外固定保护3周，之后在指导下逐步进行功能训练并积极随访评价。结果29例均获随访，时间10～18个月，骨折均愈合好，肘关节功能评定按Flynn标准：优21例，良5例，可3例，优良率89.66%。结论双侧非对称小切口配合克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一种操作简捷、复位准确、固定可靠、并发症少的治疗方法, 值得临床推广应用。

双侧非对称小切口；儿童；GartlandⅢ型肱骨髁上骨折；克氏针；内固定

儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因完全移位, 骨折端无接触, 有时可伴有血管神经损伤, 手法复位困难而需行切开复位内固定手术治疗。本科2009年7月～2012年6月采用双侧非对称小切口治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿29例, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组29例患儿, 男19例, 女10例；年龄5～12岁, 平均年龄9岁；受伤机制：摔伤17例, 车祸伤8例,坠落伤4例。伸直型骨折24例, 屈曲型骨折5例, 均为闭合性骨折, 其中合并桡神经损伤3例, 合并尺神经损伤2例, 合并肱动脉挫伤2例, 无正中神经损伤, 受伤至手术时间2～72 h。

1.2手术方法 臂丛或静脉麻醉, 仰卧体位。采用患肘内、外侧小切口, 外侧稍长, 约3.0～4.5 cm, 内侧约2 cm, 外侧于肱骨外上髁嵴顺肌间隙进入, 上方勿超过关节间隙以上5 cm止, 切口大小以可伸入一手指至肱骨髁上骨折部前方为度；内侧切口注意避开尺神经, 可看到骨折端便于辅助复位即可(2例尺神经损伤者因手部尺侧感觉存在, 3例桡神经损伤者手掌桡背侧感觉存在均未局部延长切口探查。另术中发现2例肱动脉局部有挫伤, 检查腕桡动脉搏动稍弱, 于局部血管外膜注射1%利多卡因后, 腕桡动脉搏动逐渐恢复接近正常故也未再探查)。屈肘90°位, 行牵引、撬拨, 同时以双手手指捏顶、触摸将骨折复位, 通过双侧切口确认骨折复位满意后, 以2枚直径1.5～2 mm克氏针, 分别自肱骨内外上髁下部进针, 向骨折近端交叉钻入, 并使针尖突破对侧骨皮质约2 mm左右；被动伸屈患肘, 如发现骨折局部稳定性仍差, 可于外侧再钻入第3枚克氏针固定；经C臂机透视证实患肘前倾角、提携角均恢复正常后, 冲洗、关闭切口；克氏针尾保留约5 mm剪断折弯埋于皮下。

1.3术后处理 以长臂石膏托将患肘外固定于屈肘90°、前臂中立位3周, 期间注意观察患肢肿胀、末梢血运, 感觉、运动及神经体征恢复情况。合并神经损伤者术后给予神经营养药物治疗。3周去石膏后, 指导患儿行伸屈肘逐步功能训练, 间歇进行。术后6～12周拍片复查视骨折愈合情况确定拔除克氏针。

2 结果

29例均获随访, 时间10～18个月。骨折均达骨性愈合,指导功能训练恢复时间3～6个月；患肘伸屈活动度：0～120°,尺、桡神经损伤患儿伤后3个月内均恢复正常, 无感染、肘内翻畸形、Volkmann肌肉缺血挛缩等并发症发生。按Flynn标准评定肘关节功能［1］：优21例, 良5例, 可3例, 优良率89.66%。

3 讨论

3.1儿童GartlandⅠ型肱骨髁上骨折因无明显移位, 大多行保守治疗效果即较满意。GartlandⅡ型、GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因其骨折的复杂性治疗难度较大, 尤其是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折, 是一种多方向不稳、移位且断端骨皮质无接触、难以手法复位的骨折, 有时伴有神经、血管损伤, 保守治疗往往无法获得满意疗效, 故近年来很多学者倾向于手术治疗的选择。但以往的切开复位手术对于关节周围软组织干扰较大, 可导致活动受限, 关节僵硬, 也增加了骨化性肌炎的风险, 所以目前又有较多学者反对采用切开复位治疗儿童肱骨髁上骨折［2］。鉴于此种原因, 作者设计了有限切开手术的方法, 既减少了手术创伤, 又达到了理想复位的治疗目的。

3.2目前认为肘内翻是肱骨髁上骨折后由于骨折远折端尺偏、尺嵌及内旋引起, 公认术中良好的复位及术后坚强的固定是预防肘内翻的关键［3］。理想的复位, 较为坚强的内固定,结合石膏托外固定治疗, 既保证了骨折愈合时间和局部愈合环境, 又解除了骨折移位对血管神经的压迫, 也为术后适时开展功能训练创造了条件。本组患儿术后无感染、骨折不愈合、肘内翻畸形、Volkmann肌肉缺血挛缩等并发症发生, 肘关节功能恢复良好, 均证实了该术式设计的合理性。

3.3儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折发生神经、血管损伤的几率较高, 有文献报道神经损伤几率约为20%, 本组为17.24%, 另发现肱动脉损伤2例, 但均为神经及血管的局部挫伤, 考虑与受伤机制及骨折移位程度有关。故作者认为其并不是确认行切开复位手术的指征, 有待于仔细观察确认。

［1］ Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years' experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(2):263-272.

［2］ 王玉琨, 蒋协远.移位型儿童肱骨髁上骨折的治疗治疗选择.中国骨伤, 2013, 26(2):89-91.

［3］ 罗冬冬, 刘彩娥, 张智勇, 等.二次复位闭合穿针固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(3):291-292.

2014-08-01］

453000 河南新乡市第二人民医院骨一科