赵德洋

CT检查在梗阻性黄疸疾病诊断中的临床价值

赵德洋

梗阻性黄疸是因肝内外胆管机械梗阻致血液逆流入胆汁而出现的黄疸样改变, 病因较为复杂, 肝胆胰等脏器良恶性病变可致。及时准确的定位定性诊断, 有利于患者治疗方案的制定和预后。CT可发现胆管扩张, 显示梗阻部位和原发病灶及其范围, 是检查和诊断梗阻性黄疸的主要手段。为提高梗阻性黄疸疾病的诊断水平, 作者回顾分析CT检查34例患者的征像特征和诊断要点。

1 资料与方法

1.1一般资料 以作者近年来CT检查并经手术和病理证实的34例患者为研究对象。其中男20例, 女14例；年龄36～78岁, 平均51岁；病程范围较宽, 2天至几十年不等, 均有程度不同黄疸。从病因看, 18例胆管结石, 2例胆管炎, 胆总管囊肿和慢性胰腺炎伴胆总管炎性狭窄各1例, 12例肿瘤。

1.2检查方法 患者空腹, 扫描前30 min口服800 ml。1%～2%泛影葡胺, 疑有胆总管结石者饮水800 ml, 使胃和十二指肠充盈。先从膈顶到十二指肠水平段常规上腹部平扫, 视具体情况增强扫描14例。团注法静推70 ml碘海醇连续扫描, 层厚10 mm, 加5 mm薄层常规扫描梗阻部位。

2 结果

18例胆管结石患者中, 15例高密度结石, 1例软组织密度结石, 2例混合密度结石, 15例合并胆囊肥大。10例肝内胆管结石的肝内胆管高密度影, 远端胆管扩张；8例胆总管结石下端胆总管扩张, 腔内有高密度结石影, 与胆管间有环行低密度区。2例胆管炎患者的胆管壁增厚均匀, 肝内胆管呈枯树枝状。

1例胆总管囊肿患者的胆总管粗细不均, 呈囊状扩张,壁光滑, 胆管上方扩张, 胰腺正常。

1例慢性胰腺炎伴胆总管炎性狭窄患者的胰腺外形小,边缘欠清晰, 胰管粗细不等, 胰内钙化, 胆总管由上而下渐变细狭窄, 边缘光滑, 胆管上方扩张。

12例肿瘤患者中, 8例胰头癌出现程度不同胰头增大,增强扫描不强化呈低密度区, 胆管扩张, 5例见双管征。3例腹癌壶腹区肿块, 扩张胆总管内见软组织块影和轻度胆系扩张、下端胆总管渐变细各有1例。1例胆管癌的胆管壁不规则增厚, 胆管腔内结节, 管腔截断。

3 讨论

CT是梗阻性黄疸最常用的一种检查方法, 敏感度和准确性较高。检查要点为：①肝内外胆管是否扩张是判定胆系梗阻的依据, 如存在应描述扩张程度。②进一步对梗阻部位进行判定。③最后对梗阻原因进行合理分析。肝门平面胆总管直径在8 mm以下一般为正常, 8～10 mm为临界范围需进行动态观察, 10 mm以上表明存在梗阻可能性大。本组患者都提示存在梗阻。

判断梗阻部位和程度：以胆管扩张与正常胆管交界点为确定梗阻部位, 胆管明显扩张, 交界点表现越突出, 越易定位。以肝外胆管长度为基础, 观察扩张肝总管或胆总管环状数目来判断的准确率高达97%［1］。一般环数越多, 梗阻部位越低。以10 mm扫描层厚、层距, 肝门部阻塞有肝内无肝外胆管扩张的环状影, 胰上段梗阻出现1～3个环状影, 胰头段梗阻出现4～6个环状影, 壶腹部梗阻出现7～9个环状影。胆总管直径、肝内胆管扩张范围和Ⅰ～Ⅱ级分支扩张程度可进行梗阻分度, 轻度在9～10 mm之间, 中度在10～15 mm之间,重度超过15 mm［2］；轻度仅肝门附近胆管扩张, 中度肝门和外围胆管均扩张, 重度为上述两部位扩张明显扩张；肝内胆管Ⅰ～Ⅱ级分支直径0.5 cm及以下为轻度, 0.6～0.8 cm为中度, 0.9 cm以上为重度。

胆管在解剖上分为肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段,梗阻亦有相应分类, 可为制定手术方案提供依据。肝门部梗阻可见肝内胆管扩张；胆管和胆总管一般不扩张, 即高位性梗阻。单侧肝内胆管的左、右肝管扩张提示上端肝门部梗阻。胰腺上段肝内胆管扩张, 肝内胆管扩张程度不同, 肝管及胰头部胆总管扩张, 胆囊增大, 常见胰头部梗阻。Vater壶腹水平梗阻可见胆管、胰管均匀扩张。可见, 胆总管扩张提示下段梗阻, 胆囊扩张提示低位梗阻。

梗阻原因判断：区分肝内、肝外梗阻, 重点是区别胆管、肝管结石与各种不同部位的肿瘤、胆管炎性狭窄, 对治疗方案制定有重要意义。CT检查可特异鉴别结石与肿瘤, 结石在80～100 Hu以上, 肿瘤在30～45 Hu之间, 增强扫描肿瘤软组织有轻中度强化, 边界不清, 可直接见肿块影, 并可观察其特征和是否扩散及其范围。靶征和新月征为胆管结石典型表现, 检查时最好用薄层放大扫描, 注意观察胆管末端密度改变；胆总管结石肝内胆管扩张多表现为枯枝征；混合结石呈软组织密度时, 应与胆管癌鉴别。胆管癌表现为胆总管截然中断, 远端见软组织结节或边缘呈花边样, 增强扫描轻度强化；亦或仅见肝内胆管、胆总管扩张, 未见明显软组织结节。胰头癌可见胰头部软组织结节或肿块, 平扫多呈等密度,部分伴低密度液化坏死, 增强扫描轻度强化；累及胆总管时,胆总管梗阻, 可引起其上段胆总管及肝内胆管扩张；胰头癌累及胰管时, 可致胰管扩张。双管征为壶腹部肿瘤典型表现,是判断下段胆总管或Vater壶腹癌的可靠依据。胆总管下端肿瘤与胰头癌, 小胰头癌与壶腹癌有时CT表现相似, 鉴别诊断困难。可见阻黄直接征像是鉴别良恶性梗阻最重要的征象。

胆管癌、胆囊癌、肝癌、肝转移癌和结石可致肝门梗阻,以恶性多见。胆管癌、胰头癌及结石可致肝总管和胆总管梗阻。胰腺以上梗阻多为胆管癌, 其胆管形态不规则, 管壁偏心性增厚, 可合并胰管扩张。胰头癌引起的胆道明显扩张,突然截断, 伴胰管明显扩张。结石引起的梗阻、胆管不明显扩张, 管壁外形正常, 管腔逐渐变细, 胰管未见扩张。结石或十二指肠壶腹癌可致壶腹部梗阻, 梗阻部位较低, 钩突内可见明显扩张的胆总管, 壶腹癌时多伴有胰管扩张。

［1］ 张志平, 杨州, 窦勇, 等.梗阻性黄疸的CT诊断(附60例分析).实用医学影像杂志, 2009, 10(2):98-100.

［2］ 陆建东, 茅旭平, 徐向荣, 等.MSCT对胆总管下段阴性结石的诊断价值.实用医学影像杂志, 2009, 10(4):228-230.

2014-03-28］

131300 吉林省大安市第三人民医院