谭春迎，王雪峰

小儿火嗽是因火邪犯肺导致的咳嗽，常常引起慢性咳嗽，是临床常见呼吸道疾病，治疗上有很多困难，有些甚至误诊耽误病情。在西医方面，做各种生化及影像等检查，无明显异常，长期大量的应用抗生素、止咳药，对患儿肝、肾损伤，而且不能有效缓解。中医各医家对本病进行辨证论治，综合调理，各有建树。王教授根据小儿生理特点，将本病病理因素归纳为“痰”与“火”，属于中医痰火咳嗽。从肝火、食火论治，疗效显著。

1 王雪峰教授治疗小儿火嗽的学术思想

1.1 病因病机 王教授指出饮食不节和情志不调是火嗽主要致病因素。陈修园《医学三字经·咳嗽》曰：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”沈金鳌云：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳[1]。”随着社会的发展，经济条件好转，独生子女娇生惯养现象严重，儿童易暴饮暴食，导致饮食积滞、食郁化火犯肺；或嗜食肥甘厚腻之品，碍脾伤胃，脾失健运，聚湿生痰，上贮于肺，肺气壅塞；或儿童娇惯脾气暴躁，心理承受能力弱，且易受外界环境影响，情绪不稳定，喜怒无常，更易致肝气不疏，肝气郁滞，日久肝郁化火犯肺，木火刑金，并由外感引发，则咳嗽，失治误治导致慢性咳嗽。小儿为纯阳之体，生属火脏，日食燥热之物，积久而成热。热则是火，火生在心，肝木着之；或染时行之气，外邪引内热亦有之[2]。小儿平素即脾常不足，易患脾病，即使小儿不病，亦当时时顾护其脾，正如万全所谆谆告诫的：“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调也[3]。”脾与肺为母子关系，脾胃健旺，则肺卫自固。故肝火、食积均能影响肺之宣肃功能导致咳嗽。

1.2 治疗方法及遣方用药 王教授认为在本症的诊疗过程中应以恢复肺的宣发肃降功能作为治疗的根本原则，从肝火、食积进行论治，治以健脾化食、清肝养肺、宣肺止咳，予桑菊饮和保和丸加减，拟方：菊花、桑叶、金银花、连翘、杏仁、薏苡仁、炙甘草、煎杷叶、紫菀、五味子、麦冬、半夏、积石、柴胡、防风，临症进行加减。

桑菊饮为辛凉轻剂，主治风温初起，邪犯肺金，肺失清肃，以咳嗽为主的病证。肺为娇脏，清虚而处高位，选方多宜清轻，不宜重浊，即“治上焦如羽，非轻不举”，且肝经郁热，木火刑金，选用桑菊饮取其清肝宁肺、宣肺止咳之功。保和丸是治食积常用方，饮食不节，暴饮暴食所致。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾气失于运化转输之能，则津液不得输布，聚而成痰。咳嗽有痰，苔腻，脉滑提示有痰湿未清，加之外邪入侵化热，湿热相搏，治疗时仅仅补脾气则会愈加助热生痰，若清热太过，则会苦寒伤肝，保和丸以消导为主且其性平和，用以消导宿食内停，有“釜底抽薪”之功。肺之气阴易于宣降过程中耗散，肺气散，则咳必不能止，故方中加入五味子入肾而有纳气之功，肾者肺之子，正肺气退藏之所也，用之能保肺家之津液。薏苡仁、炙甘草健脾补气，紫菀补气血、养肺阴、敛肺气。诸药相合共筑健脾化食、清肝养肺、宣肺止咳之功。

2 典型病例

病例1，刘某，男，10岁，2013-11-14初诊。主诉：间断咳嗽5个月，患儿于5个月前无明显诱因出现咳嗽，痰多而黄，无发热，曾服用消炎药、止咳药，未见好转，就诊于沈阳各西医院儿科。予间断服用头孢类、大环内酯类抗生素，各类止咳药，病情缓解3～4 d后反复咳嗽。查体：面色黄，唇色深红而亮，舌质红，苔黄，指纹浮紫，脉浮数，咽红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音，胸部X线检查，双肺纹理增强紊乱。近期脾气暴躁，易怒、易发脾气，学习成绩下降，同学关系紧张，因咳嗽影响正常学习，遂有厌学情绪。中医诊断：痰火咳嗽(肝火型)。治以疏肝养肺，处方：菊花、杏仁、桑叶各6 g，金银花、连翘各10 g，煎杷叶9 g，紫菀、炙甘草各2 g，麦冬5 g，柴胡、五味子、薏苡仁、防风各3 g，6剂，水煎服，日1剂分二次口服。2013-11-21二诊，患儿咳嗽减轻，睡眠实，大便正常。出现盗汗、手足心热。查体面色正常，舌红，苔剥脱，脉弱。上方减金银花、连翘，加党参5 g，焦三仙、黄芩、茯苓、白术、焦术各10 g，丹皮、桔梗、麦冬、知母、川贝各6 g，6剂，水煎服，日1剂分二次口服。2013-11-27复诊患儿基本痊愈，上方6剂，随诊3个月，无复发。

病例2，张某，女，2岁，2013-10-12初诊。主诉：咳嗽3个月，临床表现为咳嗽痰多色黄，食欲差，舌红苔黄，指纹实，脉滑，肺部听诊双肺闻及痰鸣音，外周血象正常，X线胸片双肺纹理增强。患儿为独生子女，家里经济殷实，近期饮食失节，半年来夜间20:00点以后喝2～3盒牛奶，每盒250 mL，白天食肉较多，不能控制，常常暴饮暴食。中医诊断：痰火咳嗽(食火型)，治以健脾化食为主。处方：紫菀、五味子、神曲、半夏、枳实各3 g，薏苡仁、炙甘草各2 g，金银花、连翘各10 g，煎杷叶9 g。2013-10-19二诊，患儿咳嗽减轻，热退，食欲增加，但易出汗，睡眠差，查体舌苔正常，脉弱，因热退，上方去神曲、半夏、枳实，处方加丹皮、桔梗、麦冬各6 g，黄芩、茯苓、白术、焦术、焦三仙各10 g。2013-10-29三诊，患儿基本痊愈，上方6剂，随诊3个月，无复发。

3 讨论

病例1主要为肝火犯肺，肝失疏泄，气郁化火，木火刑金，则肺失宣降，肺气上逆而咳嗽。病例2为患儿饮食失节，损伤脾胃功能，导致脾失健运，运化无权，水液运化输布失常，轻者不升，浊者不降，滞留胸膈，聚而为痰，且饮食积滞，食郁化火犯肺。食火和肝火犯肺日久致慢性咳嗽。王教授以中医治病必求于本的观念，凡咳嗽，总固内先有痰，更有肝风盛，生心火，心火相克肺经，而成咳嗽，病例1治疗上平肝补脾泻心，以桑菊饮为主方加减。本症小儿有风热，痰浊身热，唇色深红而亮，指纹浮紫，脉浮数，辨证为肝气郁，方剂疏表平肝，药用柴胡、防风，其特点是大多即入肝经又能疏风解表；金银花、连翘清热解毒，清肺热；甘草调和诸药。二诊时咳嗽减轻，但出现盗汗、手足心热，结合舌脉说明病情已久，正虚邪恋，为气阴两虚兼有虚热之象，治以滋阴补气。故去金银花、连翘解表清热之药；加知母、川贝以滋阴清热，润燥化痰；麦冬以滋养阴液。诸药共奏疏肝清热、化痰止咳之功，临床收效显著。王教授认为小儿脾常不足，运化力弱，且脾主运化，喜燥恶湿，宜升不宜降，本案不用清肺治咳，而以补气生津，健脾化食之法，以保和丸加减，故选用党参、紫菀辛温，行润肺化痰止咳之功效。五味子收肺保肾，为火热必用之药。二诊时食欲增加，用焦术、焦三仙，有健脾化食之效，两方的黄芩、茯苓、白术以补气健脾运脾，使痰浊无为生，同时茯苓还有消炎提高免疫力的作用[4]。

王教授特别强调家庭养护指导，小儿饮食要有常、有节，饮食结构合理，不宜过食，3岁以上小儿夜间8时以后切忌饮食，正如中医所谓若要小儿安，三分饥与寒。家长对子女不能过于溺爱，要加强心理疏导。配合好的生活习惯、科学护理、良好教养、适当的体育锻炼、完善的医疗保健服务等都是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。儿科医生除了治疗疾病，对家长养护方面做适当指导。

[1] 沈金鳌.杂病源流犀烛[M].上海：上海科学技术出版社，1962:32.

[2] 朱振亨，戴思蔡.丹溪心法[M].上海：上海科学技术出版社，1959:56.

[3] 何清湖，周慎，卢光明.万密斋·万氏家传幼科发挥[M].北京：中医古籍出版社，1999：54.

[4] 梅全喜.简明实用中药药理手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：28-29，48-49，151-152，230-232，258-259.

(收稿日期：2014-03-11)