陈玉辉 王音 徐蕾 李伟 罗瑞 龚涛 卢桂静

.临床研究.

后循环脑梗死的临床特点及相关危险因素分析

陈玉辉 王音 徐蕾 李伟 罗瑞 龚涛 卢桂静

目的 分析后循环脑梗死的临床表现、病变部位和危险因素，为预测后循环脑梗死的预后，并进一步为预防后循环脑梗死的发生和发展提供科学依据。方法 前瞻性研究收集自2011年1月至2012年12月共110例后循环脑梗死患者的临床资料，分析症状和体征的出现频率，记录病变部位和危险因素，推测后循环脑梗死的病因。结果 后循环脑梗死患者的年龄39～92岁，平均(68.1 ±11.9)岁，男性患者占66.4%。后循环脑梗死最常见的症状为头晕/眩晕(69.1%)，肢体无力(47.3%)，一般常见的症状为言语不清(29.1%)，行走不稳(26.4%)和吞咽困难/饮水呛咳(24.5%)。最常见的体征为肢体瘫痪(55.5%)，Babinski征/Chaddock征阳性(47.3%)，共济失调(42.7%)，中枢性面瘫(40.0%)和感觉减退(30.0%)。后循环脑梗死的危险因素有高血压(76.4%)，糖尿病(44.5%)，吸烟(42.7%)，血脂异常(34.5%)和冠心病(26.4%)。病变部位以脑干病变最多(40.9%)，其次为后循环供血区多发性脑梗死(31.8%)。大动脉硬化是后循环脑梗死主要的病因，颅内动脉狭窄(33.6%)和颅外动脉狭窄(34.5%)较常见。结论 后循环脑梗死最常见的症状和体征是头晕/眩晕，肢体瘫痪，危险因素是高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常和冠心病，脑干梗死最常见，颅内外大动脉病变是主要的病因。

后循环脑梗死； 体征和症状； 危险因素； 病灶

脑卒中是国内致死、致残的主要疾病之一［1］。大约80%的脑卒中是缺血性卒中，其中后循环脑梗死占20%［2］。尽管前后循环脑梗死有很多相似的地方，但后循环脑梗死仍有其特殊表现。多年来受CT检查的局限性，后循环脑梗死相关研究较少，对后循环脑梗死的认识也比较缺乏。随着神经影像学的发展，尤其是磁共振成像(MRI)的应用，后循环脑梗死的研究相继增多。识别后循环脑梗死的症状、体征、危险因素、病变部位和受累血管有助于分析和治疗后循环脑梗死，进而能够预防高危人群后循环脑梗死的发生与发展。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究前瞻性分析自2011年1月至2012年12月在我院神经内科住院的110例后循环脑梗死患者。由2名或以上的神经科医师进行诊断，记录并收集后循环脑梗死患者的资料。入组标准:(1)急性缺血性卒中(距起病＜7 d)；(2)CT或MRI检查明确为后循环脑梗死，伴或不伴有前循环脑梗死。排除标准:(1)尽管有神经功能缺损症状，但MRI表现正常；(2)仅有前循环脑梗死或分水岭区脑梗死；(3)特殊少见病因如动脉夹层、Moyamoya病、血管炎、创伤性血管损伤和脑静脉血栓等。

110例后循环脑梗死患者中有73例男性(66.4%)，37例女性，男女比例为2∶1。年龄39～92岁，平均(68.1±11.9)岁。美国国立卫生院卒中评分(NIHSS)0～32分，平均(4.4±6.2)分。

1.2 研究方法

入院时收集患者的基本信息，包括年龄、性别、后循环脑梗死严重程度NIHSS评分。记录患者的危险因素，包括高血压(曾诊断为高血压，服用降压药物，反复测量血压≥140/90 mmHg)，糖尿病［诊断为糖尿病，服用降糖药物，空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)，或2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)］，血脂异常［曾诊断为血脂异常，服用降脂药物，空腹总胆固醇(TC)≥5.7 mmol/L(或220 mg/dl)，三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L(或 150 mg/dl)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.6 mmol/L(或120 mg/dl)］，高同型半胱氨酸血症(HCY，空腹同型半胱氨酸≥12 mmol/L)，冠心病，心房颤动，心脏瓣膜性疾病，吸烟，酗酒，肿瘤和既往脑卒中病史。记录患者的症状和体征，并进一步行病因学检查，包括血液检查(血红蛋白、白细胞、血小板计数、血糖、尿素氮、肌酐、转氨酶、血脂、纤维蛋白、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、纤维蛋白原)，12导联心电图，经胸超声心动图，24 h心电图监测，24 h血压监测。神经血管检查采取血管超声(颅外颈动脉、颅外椎动脉超声，经颅多普勒超声)联合MRI血管造影或CT血管造影，部分患者采取数字减影X线造影检查。动脉狭窄程度＞50%或闭塞定义为动脉狭窄，若动脉狭窄程度不足50%，但神经功能缺损与该动脉密切相关的责任血管也定义为狭窄。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床表现

按照症状和体征的频率分为以下3组:很常见(≥30%)，一般常见(16%～29%)，不常见(≤15%)。很常见的症状为头晕/眩晕76例(69.1%)，肢体无力52例(47.3%)。一般常见的症状是言语不清32例(29.1%)，不稳感29例(26.4%)，吞咽困难/饮水呛咳27例(24.5%)，视物不清/复视24例(21.8%)，恶心/呕吐19例(17.3%)，感觉障碍17例(15.5%)。不常见的症状有意识障碍12例(10.9%)，面肌无力9例(8.2%)，头痛7例(6.4%)，耳鸣5例(4.5%)，记忆障碍4例(3.6%)，尿便失禁2例(1.8%)。很常见的体征为肢体瘫痪61例(55.5%)，Babinski征/ Chaddock征阳性52例(47.3%)，共济失调47例(42.7%)，中枢性面瘫44例(40.0%)，感觉减退33例(30.0%)。一般常见的体征为构音不清28例(25.5%)，眼震23例(20.9%)。不常见体征有眼球活动障碍14例(12.7%)，意识障碍11例(10.0%)，视野缺损10例(9.1%)，Horner征8例(7.3%)，周围性面瘫7例(6.4%)，复视7例(6.4%)，凝视麻痹4例(3.6%)，记忆障碍3例(2.7%)，听力下降1例(0.9%)。

2.2 危险因素

后循环脑梗死的危险因素与前循环缺血性卒中相似，同样也将危险因素分成3组(标准同上)。很常见的危险因素为高血压84例(76.4%)，糖尿病49例(44.5%)，吸烟47例(42.7%)，血脂异常38例(34.5%)。一般常见危险因素有冠心病29例(26.4%)，不常见的危险因素为既往卒中病史15例(13.6%)，HCY 15例(13.6%)，酗酒11例(10%)，心房颤动8例(7.3%)，肿瘤7例(6.4%)。

2.3 病灶的分布

后循环主要供应脑干、小脑、枕叶、丘脑后4/5、颞叶内侧和其他大脑后动脉(PCA)供血的区域。依据上述神经解剖分类，将后循环脑梗死病灶定位，当累及上述2个或2个以上解剖部位定义为多发性后循环脑梗死。后循环脑梗死病灶多位于脑干45例(40.9%)，其次为多发性后循环脑梗死35例(31.8%)，再次之为小脑梗死11例(10.0%)，其他PCA供血区梗死17例(15.5%)。

2.4 后循环脑梗死病因

依据TOAST诊断标准［3］，缺血性卒中分为5类:大动脉病变(LAD)，小血管病变(SVD)，心原性栓塞(CE)，其他明确病因(SOE)和不明病因疾病(SUE)。LAD最多58例(52.7%)，其次为SVD 38例(34.5%)，CE 5例(4.5%)，SUE为9例(8.2%)，SOE患者在排除标准内。78例(70.9%)患者检查了基底动脉(BA)，颅内椎动脉(IVA)和PCA。93例(84.5%)患者检查了颅外椎动脉(EVA)和颈动脉(CA)。颅内动脉狭窄(VA，BA和PCA)为37例(33.6%)，EVA狭窄为38例(34.5%)，颅外颈动脉狭窄患者为8例(7.3%)。

3 讨论

后循环脑梗死的临床表现与前循环脑梗死不同，既往研究发现，在不同种族中后循环脑梗死的表现也不尽相同，国内后循环脑梗死研究的结果不尽一致。本研究从我院病例分析后循环脑梗死的临床特点，包括症状、体征、危险因素、病变部位，探讨后循环脑梗死的病因。

本研究中最常见的症状为头晕/眩晕和肢体无力，分别为69.1%和47.3%，与我科此前研究一致(头晕/眩晕61.5%，肢体无力48.7%)［4］与Akhtar等［5］研究相似(眩晕75%，肢体无力49%)，但比NEMC-PCR研究中的发生率高(头晕47%，肢体无力41%)［6］，与国内施国文等［7］研究肢体无力的发生率偏低(81.9%)、头晕发生率高(33.8%)不一致。本研究中最常见的体征为肢体瘫痪、Babinski征/Chaddock征阳性、共济失调、中枢性面瘫和肢体感觉减退。肢体瘫痪、面瘫和感觉障碍与Tao等［8］的研究相似(55.5%比53.6%，40%比40.7%，30.0%比36.4%)，但肢体瘫痪、面瘫较施国文等研究低(55.5%比81.9%，40.0%比61.1%)，共济失调和Babinski征/Chaddock征的发生率比此前的研究高［6，8］。造成上述结果不一致的原因可能与不同研究入组患者的后循环缺血的程度、病变部位不同有关。以往研究发现，意识障碍在后循环脑梗死中的发生率很高(约20%)［9-11］，我科2005年研究意识障碍的发生率为20.5%［4］，但本研究却不高，并且与近些年的研究相符［6-7，12］，这可能与医学技术发展更易发现病情较轻的后循环脑梗死患者相关。眼球活动障碍(12.7%)、Horner征(7.3%)、交叉性瘫痪(6.4%)、复视(6.4%)虽发现几率较低，但却是后循环脑梗死特征性的临床表现，当患者出现上述症状、体征时临床医生尤其需要注意存在后循环脑梗死。综合本研究及既往研究发现，后循环脑梗死的临床表现复杂多样，且在不同研究得出的结论均不完全相同，因此有必要进行大样本研究。

本研究中，LAD是后循环脑梗死分型中最常见的亚型，其次为SAD。大动脉狭窄导致缺血性卒中常有以下几个机制:动脉-动脉栓塞，局部血管分支闭塞，原位血栓形成和血流动力学损害［13］。LAD在国人发生率为52.7%～57.9%［14］，高于西方人35.0%［13］。而且本研究中发现颅内外动脉硬化狭窄的发生率基本相当，国内樊新颖等［14］研究颅内动脉狭窄24.3%，颅外动脉60.7%，颅内狭窄比例低。以往缺血性脑卒中研究(未特指后循环脑梗死)颅外动脉粥样硬化多发于高加索人［15］，而亚裔人群多发颅内动脉粥样硬化［16-17］，分析可能的原因有后循环动脉狭窄特点与前循环动脉狭窄不同，后循环颅外段动脉管径较细，比较容易发生颅外动脉硬化狭窄。SVD的发生率各研究不一，约为7.0%～50.0%［13］。本研究SVD的发生率为34.5%，与Hallym研究(35.0%)相似［18］。CE在本研究中的发生率较低，表明心原性栓子更易冲向血流量大的颈内动脉系统，而后循环因血流量偏少，故心原性栓子的出现率低。因排除了少见的缺血性卒中病因，如动脉夹层，Moyamoya病，血管炎等疾病，本研究未统计少见确切病因，SUE卒中亚型亦少见。

本研究中，高血压、糖尿病、吸烟和血脂异常是最常见的危险因素。NEMC-PCR研究资料显示发生率分别为58%、25%、42%和15%［2，19］，国内研究的发生率分别为64.9%～76.9%，30.0%～36.6%，18.0%～38.35%，19.9%～30.1%［7，14］。本研究高血压、糖尿病、血脂异常及吸烟的发生率均较高，综合我们及国内研究发现，国人高血压、糖尿病及血脂异常发生率较西方人高，这可能与饮食、健康普及及药物依从性欠佳相关。吸烟率受地域及样本选择不同，差别较大。高血压和糖尿病是公认与LAD密切相关的危险因素［16-17］，年龄大、男性、血脂异常、代谢综合征也常与大动脉狭窄相关。高血压、糖尿病、血脂异常和代谢综合征在SAD发生中可能起着重要作用。从危险因素的分析可以看出，后循环梗死以LAD为主要分型与上述危险因素发生率高密切相关。

总之，后循环脑梗死最常见的症状和体征为头晕/眩晕，肢体瘫痪。后循环脑梗死常见的危险因素有高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常和冠心病。大动脉粥样硬化是主要的发病原因，尤其是当合并有颅内外大动脉狭窄时。本研究尚有一些不足，如样本量偏少，部分患者因病情严重未能检查头颈部动脉从而造成研究偏倚，今后尚需要更多的病例来进一步研究。

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Clinical manifestations and risk factors in posterior circulation ischem ic stroke

Chen Yuhui1，Wang Yin1，Xu Lei1，Li Wei1，Luo Rui1，Gong Tao1，Lu Guijing2.
1 Department of Neurology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing 100730，China；2 Department of Cardiovascular Medicine，Xiangya Hospital，Central South University

Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors of posterior circulation ischemic stroke(PCI).M ethods This was a prospective study involved 110 PCI patients from January 2011 to December 2012.The frequencies of various symptoms and signs，the risk factors，lesions location and possible mechanism of PCI were analyzed.Results Patients aged from 39 to 92 with average (68.1±11.9)years old，and males accounted for 66.4%.The most common symptoms in PCI were dizziness/vertigo(69.1%)，limbs weakness(47.3%)，and then were dysarthria(29.1%)，unsteadiness (26.4%)and dysphagia(24.5%).The most common signs were limbs paralysis(55.5%)，Babinski sign/Chaddock sign(47.3%)，ataxia(42.7%)，central facial palsy(40.0%)and hypesthesia (30.0%).The risk factors for PCI were hypertension(76.4%)，diabetes mellitus(44.5%)，smoking (42.7%)，hyperlipidemia(34.5%)and coronary heart disease(26.4%).Lesions at brainstem were most common(40.9%)and then were multiple lesions(31.8%).Intracranial and extracranial artery stenosis was comparable(33.6%vs.34.5%)，large artery disease was the main mechanism for PCI. Conclusions The most common symptoms and signs of PCI often are dizziness/vertigo and limbs paralysis.Hypertension，diabetes mellitus，smoking，hyperlipidemia and coronary heart disease are risk factors of PCI. Brainstem lesions are most common and large artery disease is the main mechanism of PCI.

Posterior circulation ischemic stroke； Signs and symptoms； Risk factors； Lesions location

Gong Tao，Email:gb20598@sina.com

2013-12-09)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.02.006

100730卫生部北京医院神经内科(陈玉辉、王音、徐蕾、李伟、罗瑞、龚涛)；中南大学湘雅医院心血管内科(卢桂静)

龚涛，电子信箱:gb20598@sina.com