王惠红 梁慧 王超国 俞寅 黄斌 何少峰 朱章国 沈柏华

PCNL术后严重出血的预防及临床处理

王惠红 梁慧 王超国 俞寅 黄斌 何少峰 朱章国 沈柏华

随着经皮肾镜碎石取石术（PCNL）的日趋成熟，该手术已成为处理复杂上尿路结石的主要方法[1]，但术后严重出血仍是该手术最为常见的并发症，熟悉并掌握术后严重出血的预防和处理，对该手术广泛开展具有重要意义[2]。笔者回顾分析了我院收治的PCNL术后严重出血患者的诊断及处理方法，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-01—2014-01新昌县中医院泌尿外科共行PCNL 202例。以术后严重出血的10例患者为研究对象（其中3例患者在外院实施手术，术后出血来我院就诊），其中男6例，女4例；左侧7例，右侧3例；年龄33～67岁，中位年龄47.7岁。本组患者出血发生于PCNL术后1～7d，平均3～4d，主要表现为经肾造瘘管引流出鲜红色血性液体，同时伴有鲜红色肉眼血尿。以一次性出血量＞400ml或反复多次少量出血致血红蛋白下降＞20g/L为严重出血标准[3-4]。

1.2 治疗方法 对于PCNL术后严重出血的患者，先行肾动脉CT血管造影（CTA）确定有无明确的动脉性出血点，对于有明确动脉性出血点的患者，立即行数字减影血管造影（DSA）及栓塞术。对于CTA未发现明显动脉性出血点的患者，出血多为静脉性，继续行保守治疗，包括：（1）暂时夹闭肾造瘘管；（2）患侧卧位；（3）输血、血浆、白蛋白等营养支持治疗；（4）应用抗感染药物；（5）留置导尿，保持引流通畅。

本组较为典型的1例男性患者，57岁；因右肾结石行右侧PCNL，术后第3天开始出现严重出血，出血约400ml，血红蛋白由120g/L下降至87g/L，血红细胞压积由37.3%下降至25.5%，予行肾动脉CTA检查，见右肾中极一假性动脉瘤，直径约1.0cm大小，行超选择性肾动脉造影及栓塞术，术后予钢圈栓塞后止血成功。

1.3 随访 记录患者血常规、尿常规、肾功能、电解质、CTA图像、DSA图像等相关数据，术后3～6个月进行随访。出院时即告知患者3个月后来院复查，10例患者均按期来院复诊。

2 结果

本组10例患者在出血发生后均先行肾动脉CTA检查，经CTA检查发现3例假性动脉瘤，1例动静脉瘘，其余6例未发现明显动脉性出血点。3例假性动脉瘤和1例动静脉瘘患者均予以行DSA检查，在确认出血点与CTA检查结果一致后，予以钢圈栓塞止血并获成功。另6例患者考虑为静脉性出血，继续予以保守治疗，包括绝对卧床休息、暂时夹闭肾造瘘管使肾盂内压力增高自行压迫止血、输血、输注血浆、白蛋白营养支持治疗、应用抗感染药物、留置导尿保持引流通畅、延迟1～2周拔除肾造瘘管等，促进出血创面的早期愈合，6例患者均成功止血后出院。实施栓塞的4例患者，术后复查血常规提示血红蛋白停止下降并逐渐回升，术后1～3d尿液及肾造瘘管引流液均逐渐变澄清。术后3个月复诊，上述患者均未再次发生出血，肾功能均正常。

3 讨论

3.1 PCNL术后严重出血的预防 PCNL首先需要建立一个经皮肤到肾盂或肾盏的隧道为工作通道，在隧道建立过程中，由于穿刺、扩张等操作要经过腰部肌层及肾脏皮质和髓质，将不可避免地造成不同程度的出血，少量的出血术后会自行停止，而少数患者术后出血严重，需要进一步鉴别和处理[5-6]，因此预防术后严重出血的发生尤为重要。笔者对此有如下体会：（1）经皮肾穿刺通道的选择是关键：经B超扫描肾脏及内部集合系统，选择出经皮肤通往目标肾盏或肾盂的路径，以距离皮肤最短、目标肾盏内肾乳头显示最清晰的路径垂直进针为佳，这样可以最大限度地避开较大血管的损伤。垂直进针后取石、碎石过程中鞘管的摆动是以肾实质为支点的扇形摆动，这样对肾实质的损伤最小。若斜行进入目标肾盏，鞘管的摆动会有撬裂肾实质的可能，尤其对于有开放肾手术史的患者，由于肾脏周围的组织粘连而较为固定，更易撬裂肾实质，进而撕裂其内分布的弓状动脉或叶间动脉造成严重出血。（2）减少扩张的次数：减少后续扩张的次数也有利于减少严重出血的发生，由于动脉壁厚且圆滑，直接穿刺损伤动脉的可能性极小，但穿刺针的侧旁可能就有动脉通过，后续的逐次扩张过程中，扩张杆的摩擦可能会造成动脉壁的破裂导致出血，因此减少扩张的次数也有利于避免动脉损伤，同时也减少通道丢失的概率，本研究中笔者通常仅进行2次扩张就可完成穿刺通道的建立。

3.2 PCNL术后严重出血的临床处理 对于已发生的PCNL术后严重出血，笔者首先选择进行CTA检查，CTA可以发现绝大多数的肾动脉性出血点[7]，以此检查结果为依据，决定后续是继续保守治疗还是行DSA及栓塞处理。CTA可以显示肾动脉及其分支的三维空间走向图像，若发现出血点，有利于后续DSA操作者术前定位出血点，减少DSA的操作时间。CTA检查在注射对比剂前先行CT平扫，有利于对残余结石与出血点的鉴别；另外，夹闭的肾造瘘管在CTA检查前应松开夹扣，以减低肾盂内的压力，便于出血点的显示。

DSA作为有创的侵入性操作，且对操作者的技术要求较高，有些基层医院尚未常规开展，需要上级医院医生协助完成，故本研究中笔者未将DSA作为首选检查。另外，在没有明确出血点位置的情况下行DSA检查，若未能发现明显出血点，是继续寻找还是放弃，对于操作者来说是个两难选择，而且寻找出血点的过程中操作者接受射线辐射量增多。再者，一部分PCNL术后严重出血患者经CTA检查排除动脉性出血，考虑为静脉性出血，则无需DSA检查。因此，对PCNL术后严重出血的患者，笔者建议先行肾动脉CTA检查，为临床治疗提供依据。在明确动脉性出血后，尽快行DSA检查及栓塞处理；未见明显出血点的，多考虑为静脉性出血，可以继续保守治疗。

[1]李为兵．经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治[J]．中华泌尿外科杂志, 2012,33(1):10-12．

[2]伍筱梅,赖清,梁荣光,等．微创经皮肾镜取石术后严重出血的DSA诊断和介入治疗[J]．中华放射学杂志,2008,42(8):812-816．

[3]Yamaguchi A,Skolarikos A,Buchholz N P,et al．Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy:a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study[J]．J Endourol,2011,25(6):933-939．

[4]钟百书,张胜,彭志毅,等．超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石术后严重出血[J]．中华泌尿外科杂志,2012,33(1):41-43．

[5]Labate G,Modi P,Timoney A,et al．The percutaneous nephrolithotomy global study:classification of complications[J]．J Endourol, 2011,25(8):1275-1280．

[6]Mousavi-Bahar S H,Mehrabi S,Moslemi M K．Percutaneous nephrolithotomy complications in 671 consecutive patients:a single-center experience[J]．J Urol,2011,8(4):271-276．

[7]el-Nahas A R,Shokeir A A,Mohsen T,et al．Functional and morphological effects of postpercutaneous nephrolithotomy superselective renal angiographic embolization[J]．Urology,2008,71(3): 408-412．

2014-08-08）

（本文编辑：胥昀）

绍兴市科技局2012年科技计划（2012D10054）

312500 新昌县中医院泌尿外科（王惠红、梁慧、王超国、俞寅、黄斌、何少峰、朱章国）；浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科（沈柏华）

梁慧，E-mail：lh20021102@163.com