钟桥生 王文勇 浙江省台州市立医院麻醉科 台州 318000

穴位联合硬膜外注射新斯的明对剖宫产术后PCEA患者尿潴留的影响

钟桥生 王文勇 浙江省台州市立医院麻醉科 台州 318000

剖宫产；硬膜外自控镇痛；尿潴留；穴位联合硬膜外注射；新斯的明

硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）常用于剖宫产术后病人的镇痛治疗，镇痛效果良好，已广泛应用于临床。有研究证实[1]，穴位注射新斯的明能降低术后尿潴留的发生，而穴位联合硬膜外注射新斯的明对术后PCEA患者尿潴留的影响尚未见报道，本研究旨在观察穴位联合硬膜外注射新斯的明对剖宫产术后PCEA尿潴留的影响。

1 临床资料

选择我院2013年1月—2013年11月硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术120例，采用随机数字表法分为穴位联合硬膜外组40例，年龄20～35岁，平均（26.2±4.2）岁；身高151～167cm，平均（156.6±4.5）cm；体质量57～76kg，平均（66.4±5.1）kg；体质指数18.4～28.9kg/m2，平均（24.7±3.3）kg/m2；手术时间45～70min，平均（54.6±8.3）min。穴位组40例，年龄20～ 34岁，平均（25.9±4.3）岁；身高151～166cm，平均（156.1±4.4）cm；体质量57～74kg，平均（66.3±5.2）kg；体质指数18.6～27.9kg/m2，平均（23.9±3.4）kg/m2；手术时间45～75min，平均（54.4±8.6）min。对照组40例，年龄21～34岁，平均（25.4±4.6）岁；身高152～168cm，平均（157.3±4.2）cm；体质量55～74kg/m2，平均（67.3± 5.4）kg；体质指数19.2～28.1kg/m2，平均（24.5±3.4）kg/m2；手术时间45～65min，平均（53.8±8.1）min。三组年龄、身高、体质量、体质指数和手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除①凝血功能障碍者；②妊娠合并高血压病和糖尿病者；③多胎妊娠；④体质指数≥30kg/m2者。

2 方 法

2.1麻醉方法 三组术前采用16号双腔气囊导尿管留置导尿，进入手术室后监测无创血压（NBP）、心电图（ECG）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SPO2），建立上肢静脉通道，取左侧卧位于L1～2行硬膜外穿刺，向头侧置管4cm，回抽无血液和脑脊液后固定导管，经硬膜外导管注射1%利多卡因4mL作为试验剂量，平卧5min，排除误入蛛网膜下腔后分次注入0.5%罗哌卡因12mL。术中生命体征平稳，麻醉效果满意，关腹后穴位联合硬膜外组硬膜外注射新斯的明200μg+生理盐水共5mL；穴位组和对照组硬膜外均注射5mL生理盐水。

2.2PCEA镇痛配方 0.1875%罗哌卡因+芬太尼2μg/mL，共200mL，关闭腹膜后启动镇痛泵，首次负荷量4mL，背景输注速率2.5mL/h，自控镇痛每次泵入量4mL，锁定时间10min，镇痛持续48h。

2.3尿潴留干预方法 三组均于手术前进行常规床上排尿训练、心理疏导。三组术后拔除导尿管。穴位联合硬膜外组和穴位组予三阴交穴位消毒后，用6.5号穿刺针头，以执笔式持针准确刺入该穴3.5～5cm，待有针刺酸胀感时双侧各注射新斯的明0.5mg；对照组在双侧三阴交穴位注射生理盐水各1mL。如果拨除尿管后排尿困难或尿液淋漓不尽者，B超观察膀胱残余尿量（residual urine volume，RUV）。若RUV＞100mL，且不能自行排尿者，即在无菌操作下再次留置导尿管。

2.4统计学方法 应用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

干预后3h内，穴位联合硬膜外组40例中自行排尿38例（95.0%），穴位组40例中自行排尿33例（82.5%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组40例中自行排尿16例（40.0%），明显少于穴位联合硬膜外组和穴位组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

术后48h内，穴位联合硬膜外组出现恶心3例，呕吐1例；穴位组出现恶心2例，呕吐1例；对照组出现恶心2例，无呕吐；三组均无心动过缓发生。三组不良反应发生率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。

4 讨论

连续硬膜外麻醉阻滞支配膀胱及尿道内括约肌的腹下神经和盆神经，抑制逼尿肌收缩和尿道内括约肌松弛，同时引起腹肌收缩力减弱，硬膜外麻醉后尿潴留发生率达18%[2]；同时手术切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛及患者不习惯床上排尿等心理因素均可引起尿潴留。而PCEA使用的阿片类药物可抑制膀胱逼尿肌和胃肠道平滑肌收缩，使患者术后恢复排尿和排气时间延长，使用PCEA患者尿潴留发生率可高达76%[3]。术后尿潴留可使产妇烦躁不安、心率加快、呼吸急促从而影响机体机能的恢复和母乳喂养，临床上此类患者常规留置导尿管。患者不能自行有效排空膀胱，残余尿量＞100mL即诊断为术后尿潴留[4]。

新斯的明是抗胆碱酯酶药，通过抑制胆碱脂酶活性而发挥完全拟胆碱作用，临床上主要用于重症肌无力和全麻术后拮抗非去极化肌松剂。有研究证实[5]，新斯的明硬膜外和蛛网膜下腔注射升高脑脊液中的乙酰胆碱浓度，乙酰胆碱作用于脊髓M受体产生镇痛作用，故用于术后硬膜外镇痛[6]和分娩镇痛[7]。

根据针灸经络理论，剖宫产术后引起下腹筋脉瘀滞，瘀虚兼杂，膀胱气机闭塞，难尿。三阴交是足三阴之会，通过穴位刺激，经络调节，使膀胱气化，同时发挥药效作用，反射性引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张，尿液排放；新斯的明为拟胆碱药，有直接兴奋平滑肌的胆碱受体作用，能使膀胱逼尿肌收缩。将新斯的明注入三阴交穴，使针刺疗法与药物作用相结合，通过穴位的良性刺激和药物的持续作用，对膀胱气机起到调整作用，使逼尿肌收缩，促进排尿，从而对抗剖宫产术后排尿机制的抑制状态，有效减少尿潴留的发生；穴位联合硬膜外注射新斯的明能进一步增加首次自行排尿时间≤3h患者的比例，可能是硬膜外注射新斯的明可增强硬膜外镇痛效果，减少手术切口疼痛，从而缓解膀胱括约肌痉挛；同时可能通过兴奋脊髓M受体产生副交感神经兴奋效应[8]，促进膀胱逼尿肌收缩，减少尿潴留的发生；此外，新斯的明也通过椎管内静脉丛缓慢吸收，直接作用于膀胱逼尿肌的胆碱能受体，增加膀胱内压，从而促进排尿[9]，与Chia等[10]研究结果相同。Harjai等[6]研究显示，硬膜外一次性注射利多卡因复合新斯的明200μg能产生200min的镇痛，故单次硬膜外注射新斯的明200μg的作用时间应＞3h。术后6h后随着硬膜外麻醉作用消失，手术切口疼痛缓解，患者可下床自行排尿。同时，穴位联合硬膜外组和穴位组及对照组术后48h内恶心、呕吐和心动过缓的发生率无明显差异，与国内文献[11]一致。

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［6］Harjai M，Chandra G，Bhatia VK，et al.A comparative study of two different doses of epidural neostigmine coadministered with lignocaine for post operative analgesia and sedation［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26（4）：461-464.

［7］Ross VH，Pan PH，Owen MD，et al.Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor：a randomized controlled study［J］.Anesth Analg，2009，109（2）：524-531.

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［10］Chia YY，Wei RJ，Chang HC，et al.Optimal duration of urinary catheterization after thoracotomy in patients under postoperative patient-controlled epidural analgesia［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2009，47（4）：173-179.

［11］吴云霞.三阴交穴位注射治疗术后尿潴留的疗效观察［J］.吉林中医药，2011，31（8）：783-784.

修回日期：2014-03-05

2013-12-11