李六平

高龄白内障小切口囊外摘除术的临床观察

李六平

随着社会的进步及医学技术的不断发展，人口老龄化的不断加剧，我国老年人口的比例不断增加，高龄（＞80岁）的白内障患者也逐年增多。目前在基层医院，白内障手术的方式仍以小切口白内障囊外摘除（extracapsular cataract extraction，ECCE）联合人工晶状体（intraocular lens，IOL）术为主。尽管显微手术对患者的创伤很小，但对于身患多种慢性病、对手术耐受性较低的高龄患者而言，如何安全度过围术期仍是眼科医师关注的重点。从2007年6月起，本科在ECCE＋IOL术中使用前房维持器（anterior chambermaintainer，ACM）完成手术，并对围术期高龄白内障患者的手术安全措施进行系统改进，取得良好的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2002年6月～2012年6月本科收治年龄＞80岁的高龄白内障患者356例（429眼），以2007年6月为界分为A、B 2组，A组共184例（204眼），其中男性88例（92眼）、女性96例（112眼）；年龄80～93岁，平均85.7岁；术前视力：光感45眼，眼前手动58眼，数指/30 cm 69眼，0.02～0.05者32眼；术前全身检查发现合并高血压112例、糖尿病65例、心电图检查异常154例、慢性支气管炎38例、陈旧性脑梗死43例；高度近视26眼、青光眼滤过手术后12眼。B组172例（225眼），其中男性73例（98眼）、女性99例（127眼）；年龄80～98岁，平均86.3岁；术前视力：光感48眼，眼前手动62眼，数指/30 cm 75眼，0.02～0.05者40眼；术前全身检查发现合并高血压124例、糖尿病68例、心电图检查异常159例、慢性支气管炎33例、陈旧性脑梗死57例；高度近视37眼、青光眼滤过手术后15眼。2组在性别、年龄、术前视力、合并全身疾病及眼疾等方面均差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 术前常规处理 2组患者术前处理相同，均根据全身检查情况，请相关内科医师会诊进行相应的内科综合治疗以改善患者的全身情况，从而达到耐受手术的目的。对伴高血压患者入院后采取监测血压，并给予口服降血压药物，如硝苯地平缓释片10～20 mg/次，2次/d，或请心血管内科会诊，在其指导下将血压控制至150/90mm Hg（1mm Hg＝0.133 kPa）以下；对伴糖尿病患者，监测空腹血糖及三餐后血糖，在内分泌科医师会诊指导下，将血糖控制在空腹8.0mmol/L，餐后2 h 10.0mmol/L以下；对伴有慢性支气管炎患者，可根据情况给予相应的全身使用抗生素抗感染、雾化、止咳平喘等治疗后，复查血常规无异常或胸部X线片肺部炎症控制；冠心病患者心电图异常者均请心血管内科医师会诊了解有无手术禁忌证，并全身使用相应药物如心肌营养药和抗心律失常药调整，使患者可耐受手术；脑梗死患者行脑部CT检查以排除新鲜病灶及可能影响手术的脑部病变。入院后常规行白内障术前眼部检查，高度近视患者行荧光素眼底血管造影及黄斑相干光断层扫描检查以全面了解视网膜情况，全面评估患者术眼情况及疗效，与患者及其家属进行良好的沟通。局部使用抗生素滴眼液2～3 d。术前一晚常规给予口服少量镇静药物以利患者得到较好的睡眠质量，缓解紧张情绪。术前30 min复查血压及血糖在安全范围后肌内注射苯巴比妥0.1 g，送手术室。

1.2.2 术中管理 手术过程中2组患者均由麻醉医师进行密切的心电监护，所有患者均在局部麻醉下完成手术。A组患者用2%利多卡因＋0.75%丁哌卡因（布比卡因）注射液3 mL行术眼球后麻醉，压迫眼球5 min以软化眼球。个别精神紧张或深眼窝者行上直肌牵引缝线固定眼球。做以上穹隆为基底的结膜瓣，角膜缘后2 mm行反眉状1/2巩膜隧道切口，切口长度6～10 mm（根据术前对晶状体大小的估计而定）；分离至透明角膜内1 mm时穿刺入前房，隧道刀扩大切口，注入黏弹剂维持前房深度后；用截囊针或撕囊镊行晶状体前囊膜的连续环形撕囊或开罐式截囊，充分水分离及水分层；用黏弹剂针头分离出晶状体核后晶状体圈匙将核拖出；用双腔管冲吸残留皮质后，注入适量黏弹剂维持前房，植入后房型IOL于睫状沟或囊袋内，用双腔管抽吸干净前房内黏弹剂，注入1 mL卡米可林缩瞳后，检查切口的水密状况，必要时间断缝合2～3针。球结膜下注射地塞米松和妥布霉素注射液使结膜覆盖于巩膜隧道切口处，妥布霉素/地塞米松眼膏涂入结膜囊后包眼。B组患者术眼消毒后滴0.75%爱尔卡因滴眼液2～3次行表面麻醉，上方巩膜隧道切口做法与A组相同。穿刺入前房前于颞下方透明角膜内1 mm处向晶状体中央方向行1.5mm角膜穿刺口，插入连接了林格液的ACM使前房深度及眼内压维持在相对恒定的范围，并于10：30处行角膜穿刺口，置入截囊针行晶状体前囊膜的连续环形撕囊或开罐式截囊；用隧道刀将上方巩膜隧道切口扩大至适合的宽度后，用注吸针头充分水分离及水分层；关闭ACM开关后，注入黏弹剂形成前房并分离出晶状体核；用晶状体圈匙将核取出，打开ACM开关后，轻压巩膜隧道切口后唇，将大部分游离的晶状体皮质冲出；后于10：30处角膜穿刺

口置入注吸针头，将残留晶状体皮质清除干净；关闭ACM开关后注入黏弹剂维持前房；植入后房型IOL于睫状沟或囊袋内，打开ACM开关，轻压上方隧道切口后唇使前房内黏弹剂随水流出，取出ACM后前房内注入1 mL卡米可林缩瞳后检查切口的水密状况。必要时间断缝合2～3针，术毕时处理与A组相同。

1.2.3 术后处理 2组患者术后处理均相同。继续在内科医师指导下控制血压及血糖情况。局部均予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，复方托吡卡胺滴眼液活动性散瞳2～3次。裂隙灯显微镜下观察术眼情况，常规散瞳后观察眼底视网膜情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示，2组术后视力采用多样本比较的秩和检验，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术并发症：A组手术时间25～50 min，平均（38.6±8.9）min；B组手术时间15～35 min，平均（22.4±9.6）min，差异有统计学意义（P＝0.047）。A组术中25例患者发生晶状体后囊膜破裂（6例发生于娩出晶状体核时，19例发生于清除残留晶状体皮质时），10例清除脱出玻璃体后睫状沟植入IOL，15例未能植入IOL；B组术中3例患者晶状体后囊膜破裂（均发生于娩出晶状体核时），清除脱出玻璃体后均能睫状沟植入IOL。A组术后3 d内角膜水肿85例，B组术后3 d内角膜水肿36例。

术后视力：A组术后裸眼视力数指/30 cm 12眼，0.02～0.05者25眼，0.05～0.3者26眼，＞0.3者141眼，术前占床3～5 d，术后占床3～9 d，平均（5.8±3.1）d；B组术后裸眼视力数指/30 cm 3眼，0.02～0.05者19眼，0.05～0.3者16眼，＞0.3者188眼，术前占床3～5 d，术后占床2～6 d，平均（3.6± 1.9）d。采用多样本比较的秩和检验，与术前比较，2组患者术后视力均明显提高，差异均有统计学意义（A组χ2＝85.647，P＝0.000；B组χ2＝88.562，P＝0.000）。2组术后视力比较，差异有统计学意义（χ2＝74.709，P＝0.000）。2组术前占床天数差异无统计学意义（t＝0.586，P＝0.854），术后占床天数差异有统计学意义（t＝3.261，P＝0.019）。

3 讨论

预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%，年均净增老年人口数将超过新增人口数；其中80岁以上的高龄老人将达到2 400万，约占老年人口数的11.1%，年均净增高龄老人100万，增速超过我国人口老龄化速度。65岁以上空巢老年人口将超过5 100万，约占老年人口的近1/4。老年人照料问题更加突出。“十二五”时期将是我国人口老龄化加速发展期，人口老龄化形势极其严峻，将呈现老龄化、高龄化、空巢化加速发展的新特征。高龄老人慢性病的患病率为67.44%，前3位为高血压、慢性支气管炎、白内障，严重影响其日常生活能力，增加高龄老人日常生活能力依赖及手术的危险性［1-2］。白内障手术的安全性及术后视力的好坏严重影响高龄老人的生活质量，因此我们在临床工作中，结合高龄老人的特点，在围术期的各个环节进行了相应改进，提高了手术成功率。

高龄白内障患者常合并较多的全身性疾病，抵抗力较弱，心理承受能力较差，术后恢复能力亦相应减弱。尽管ECCT＋IOL手术创伤小，刺激轻，但手术本身多少都会给患者产生心理压力，因此在术前必须对患者进行心理疏导，尽可能地减少患者的恐惧感。手术前应联合内科及神经内科等相关科室，全面评估患者的心、肺、脑等功能，采取适当的药物治疗改善其身体状况，使其能平稳度过围术期［3-4］。本研究中2组患者术前占床时间基本相当，经慎重的内科治疗后均能顺利完成手术，无一例患者发生术中全身意外。

手术过程的心理紧张、较大的手术刺激及较长的手术时间均可能降低患者的手术安全性，因此从2007年开始，我们对高龄白内障患者全部进行术中心电监护，采用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。与之前传统的球后麻醉相比较，明显减少了针刺所致的疼痛，避免了球后麻醉所致的球后出血、眼球穿破、眼外肌麻痹、上睑下垂、眶内出血眼病及全身并发症等麻醉风险［5］，大大减轻了老年人的紧张及恐惧心理，从而提高了手术过程中患者的安全性。但由于表面麻醉的镇痛效果及持久性较球后麻醉低，因此要求手术医师具备娴熟的手术技术，能保证在较短时间内顺利完成手术。

高龄患者眼部生理病理变化的特殊性和全身各个器官一样出现老化和退化，其一是角膜内皮细胞的数量和密度已大为减少和衰老；其二是晶状体核硬度较大，核的体积增加，使得娩核较困难；其三是前房浅，晶状体悬韧带变脆，晶状体囊膜变薄，不易操作，这些都给白内障摘除增加了难度和风险。由于高龄患者为硬核性白内障，晶状体大而硬，因此角膜缘隧道切口要相应扩大；导致前房的稳定性下降，手术过程中易出现角膜内皮细胞损伤过多、晶状体后囊膜破裂、玻璃体脱出等手术并发症，因此早期的高龄白内障手术时间较长，晶状体后囊膜破裂的发生率较高，导致较多患者未能一期植入人工晶状体，且术后角膜水肿较重，患者术后早期视力恢复较慢，术后占床时间较长，影响了病床周转率。2007年以来，我院在ECCE手术中不再使用上直肌牵引缝线固定，减少了患者的术中疼痛及不适感，并减少了由于牵拉所致的角巩膜隧道切口闭合不良所致的前房稳定性下降的情况发生。为避免前房稳定性下降情况，我们采取术中应用ACM控制前房深度及眼压，明显减少前房波动，并在处理前囊膜时减少了黏弹剂的使用［6］，从而有效减少手术器械进出时对角膜内皮细胞和虹膜的损伤，减轻术后角膜及虹膜的反应［7-8］；在晶状体残留皮质处理的过程中，ACM持续向眼内灌注林格液，使晶状体囊袋保持在张开的状态，保证前房操作空间，最大限度减少对内皮细胞的损伤及明显减少晶状体后囊膜破裂的发生率。即使在显微条件较差或显微技术操作欠熟练的基层医院，亦可有效减少手术操作不当造成的后囊膜破裂及IOL无法I期植入等手术并发症，增加手术复明率；术中采用自闭式切口，当轻压手术切口时，游离的晶状体皮质可随ACM灌注液快速流出，明显缩短手术时间并减少抽吸晶状体皮质时可能造成的晶状体后囊膜破裂发生率［9-11］。因此，近年来我院由于采取表面麻醉和ACM进行小切口白内障摘除术，高龄白内障患者手术时间明显缩短，手术过程均顺利，从而降低了手术风险。患者均未诉术中有明显不适而无法耐受手术，术后视力明显提高，占床天数明显缩短，I期IOL植入率较高。从前房稳定的角度而言，如果术前、术后能做角膜内皮细胞镜检查，对高龄患者白内障手术更有指导意义。由于我院尚未开展该项检查，今后应常规术前做角膜内皮细胞镜检查。

综上所述，自2007年以来，本科对高龄白内障患者围手术期在注意治疗全身疾病的前提下，改进了麻醉方式，并在手术中应用ACM，其手术难度并没有增加，而有效地缩短手术时间及术后恢复时间，减少晶状体后囊膜破裂的发生率，减少角膜水肿发生率，提高I期IOL植入率，减少手术并发症，明显提高术后复明率，使高龄白内障手术变得更安全，明显提高了高龄白内障患者的生活质量。

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2013-05-07）

（本文编辑 诸静英）

广西桂林市妇女儿童医院眼科 桂林 541001

李六平（Email：1902910799＠qq.com）