邱浩 初同伟

退行性脊柱侧凸的最新研究进展

邱浩 初同伟

退行性脊柱侧凸 ( degenerative scoliosis ) 是一类成年人中出现的脊柱畸形，即在人体骨骼成熟以后，冠状面正直的脊柱出现侧方弯曲，Cobb’s 角＞10°[1]，但不包括由脊柱器质性病变如外伤、肿瘤等导致的脊柱侧凸。病变脊柱以腰段最为多见，少部分也可累及胸腰段，常伴随有腰椎前凸减少、椎体侧方滑移及椎管或神经根管狭窄等病变。与青年特发性脊柱侧凸不同，此病主要引起患者腰背部顽固性疼痛、跛行、神经根性症状等，严重影响患者的工作与生活。老年人为此病的高发人群，随着全球人口老龄化的进展，老年人群比例逐年升高，退行性脊柱侧凸的发病率也明显增加[2]。于是，对此类疾病的诊治手段及其疗效便成为临床医师与患者们共同关注的焦点。现就近年来对退行性脊柱侧凸相关的研究进行回顾、综述，以求能全面、详实地介绍此类疾患，探索更加科学、有效的治疗方法。

一、自然史

上世纪末国内外文献报道退行性脊柱侧凸在人群中的总体发病率为 1.4%～32.0%，并以每年 1°～6° ( 平均为 3° ) 进行性发展。近年 Kebaish 等[3]对年龄超过 40 岁的人群研究发现退行性脊柱侧凸的发生率为 8.85%；而Schwab 等[2]则发现在 60 岁以上的老年人群中约有 68% 的人脊柱存在侧凸畸形；为了进一步了解此病在中国的发病率，Xu 等[4]对 2395 例 40 岁以上的汉族人进行了一次大规模调研，发现其在我国的发病率高达为 13.3%，并随年龄的增长而增加，80 岁以上的汉人中约有 27.1% 的人深受此病困扰。退行性脊柱侧凸很少发生在年龄低于 40 岁的患者，且大多数患者没有明显临床症状[2-5]。而以进行性腰背部疼痛、神经性跛行等为始发症状就医并得以确诊的此类患者，他们的年龄多在 45 岁以上，平均年龄约为60 岁，且男、女患者发病率相当[2-3]。导致退行性脊柱侧凸的因素众多，目前普遍认为脊柱椎间盘、双侧椎间小关节等非对称性退变为其主要病因，至于老年人普遍存在的骨质疏松，现在已被证实不会直接导致脊柱侧凸，但在加速侧凸的进展方面起着积极的作用。另外，L4椎体的大小与侧凸发生、发展密切相关[6]，侧凸 Cobb’s 角＞30°，顶椎侧方滑移＞6 mm，顶椎旋转超过 II 度，髂棘连线通过L5椎体皆被认为是侧凸进展的危险因素[7]。

二、病理生理特点

退行性脊柱侧凸的病理生理改变集中表现在脊柱的三维畸形，即除了在冠状面、矢状面上出现脊柱失平衡，中轴线上还可存在相应椎体节段的旋转脱位。目前认为导致此类侧凸的始动因素是椎间盘与关节突关节的退行性病变，故其顶椎多位于相邻两个椎体之间，好发于 L2～3、L3～4椎间隙，常累及 3～5 个椎体节段[8]。与青年特发性脊柱侧凸不同，此类脊柱畸形程度较轻，冠状面 Cobb’s角多＜20°，而超过 30° 的患者仅占 15%，且角度大小与椎体滑移程度不存在明显的正相关。为了更好理解退变性脊柱侧凸的发生、发展，Shafaq 等[9]对此类患者的椎旁组织进行了影像学及组织学研究，发现侧凸脊柱两侧的椎旁肌非对称性萎缩，且以凹侧为甚，并推测其为脊柱畸形与神经根病共同作用的结果，继而促进侧凸发展。在两侧椎旁肌不对称性的问题，Kim 等[10]却提出了相反的意见，他们认为非对称性出现原因并非凹侧椎旁肌的过度萎缩，而是凸侧椎旁肌的肥大增生。总之，随着脊柱病变的发展及椎旁组织非对称性改变，脊柱的失平衡状态进行性加重，形成恶性循环，致使患者脊柱出现冠状面侧方滑脱移位、矢状面椎体滑脱及椎体旋转性半脱位等[11]。

三、临床表现

1. 腰背部疼痛：为退行性脊柱侧凸患者最常见的临床表现，约有 90% 的患者以其为首发症状[12]。此类疼痛是持续、非特异性的，通常形容为顽固性疼痛，有报道称其疼痛时间可持续长达 30 年，并且大多数患者需要手术治疗。通常患者于站立、行走等直立位时疼痛出现，卧位缓解。疼痛症状与侧凸的类型的关系，目前尚不明了。有观点提出，矢状面上人体重力线前移超过 4 cm，则依赖脊柱后方的肌肉维持人体的正常直立位，故侧凸的凸侧顶点的疼痛，性质通常为轴向性的且弥散，主要病因为竖脊肌劳损或椎体旁肌肉痉挛。而如果同时伴随有腰椎前凸减少，疼痛将更剧烈，症状更典型[13-14]。就侧凸凹侧部位的疼痛，多考虑由于椎间盘破裂或下关节增生，引起侧隐窝狭窄、压迫邻近神经根所致脊神经根痛。但如果要单纯由疼痛的性质来确定侧凸的病因，这是不恰当，de Vries 等[15]就报道侧凸凸侧的活动性神经根过度伸展也可能引起类似的根性疼痛。Schwab 等[16]通过研究脊柱影像学病理改变与疼痛的关系，提出椎体侧方滑脱、L3，L4终板倾斜角、腰椎前凸及胸腰后凸角与疼痛存在明显相关性。

2. 跛行：其发病率仅次于腰背部疼痛，主要表现为神经源性间歇性跛行，与血管性跛行不同的是，患者于站立行走时加重，前屈位和坐位缓解，且不伴有血管病变及皮肤改变。多由于患者行走时，脊柱侧凸处脊神经根的局部压迫或者牵拉，激惹神经病引起下肢沿神经分布区域的剧烈疼痛而无法行走，而身体前屈可增大神经根的活动空间，减少刺激。此类跛行有典型的神经定位表现，受压神经根常出现在侧凸的底部或者与骶骨的交界面，多与超负荷的底部椎体节段活动过强有关，尤其是硬化型侧凸的患者更容易出现[12]。

3. 椎管狭窄症：多好发与腰椎部，由于椎管周围的骨性结构及纤维结缔组织的广泛退变并伴有非对称性地增生，使椎管管腔狭窄，刺激其中的脊神经根及马尾神经，从而引起一系列症状，对消化道、泌尿生殖道都有影响。目前椎管狭窄的诊断依靠与 X 线、CT 及 MRI 等影像学技术，公认的诊断指标为椎管前后径＜11 mm。研究发现，椎管狭窄症与侧凸的严重程度关系不大，但约 15% 患者随着时间的推移症状会逐渐加重，且约有半数的患者需要手术治疗[17]。Fu 等[18]对 36 例手术治疗的退变性脊柱侧凸患者研究发现，他们普遍存在侧隐窝狭窄，其中 97%的人属于重度狭窄，中央椎管狭窄者占 86%，重度狭窄者占 44%。

四、分型

相比特发性脊柱侧凸而言，成人脊柱侧凸的分类尚无公认的标准，当前比较常用的主要有 SRS 成人脊柱侧凸分型[19]与 Schwab 分型[20]。SRS 分型借鉴了青少年特发性脊柱侧凸的 King-Moe 分型和 Lenke 分型，在主弯类型与矢状面畸形的基础上，结合腰椎退变情况及躯干整体平衡情况进行侧凸分型，全面而细致地描述了脊柱侧凸特点，是目前较为完善的分型系统。但由于其主要基于影像学测量分析，缺乏临床症状评价，无法完整反映病例特点，对手术的指导意义不大。而 Schwab 先后多次对近千人的成人脊柱侧凸患者资料进行分析，不断完善、改进，最终得到基于顶椎位置、腰椎前凸角度、椎体间半脱位及矢状面平衡情况四个方面的侧凸分型系统。研究证实此类分型与临床症状及手术方法的选取方面皆密切相关，且具有较高的可信度与可重复性，在临床分析与治疗决策方面具有重要价值，美中不足的是该分型系统某些亚组的病例较少，代表性不强，另外其过多关注临床症状的影响因素而忽略了对病例的描述 ( 如 Cobb’s 角 )，不便于病例记录与学术交流。另外 Ploumis[21]提出了自己独特的分型系统，他认为对此类侧凸的分型除了要从节段性畸形方面入手外，还应把矢状面轮廓及临床症状纳入考虑范围内。与此同时，他还进一步提出了各型相应的手术治疗方案。根据退行性脊柱侧凸治疗原则，临床症状是决定治疗方式的关键因素，Ploumis 将临床症状引入分型，对于指导治疗具有明显的意义。但由于缺乏对分型的信度及效度的评估，尚不清楚分型的稳定性，有待后续验证。

五、治疗

根据患者的临床表现、生活质量受影响程度、影像学脊柱畸形变化及患者对治疗的期望值，退行性脊柱侧凸的治疗可分为保守治疗与手术治疗。

( 一 ) 保守治疗

对于一些病情较轻，如腰背部疼痛尚可忍受，能正常行走且未出现椎管狭窄及神经卡压症状，生活质量未受明显影响的患者，可以通过进行脊柱局部制动、延缓侧凸进展，同时加强腰背肌的功能锻炼，减轻症状甚至还有自愈的可能。Murata 等[22]报道部分早期的退行性脊柱侧凸患者，通过椎间盘及椎体的代偿而自行纠正侧凸的脊柱。而对于一些处于疾病中后期的患者，如果疼痛不能忍受时，可以口服非甾体抗炎药、肌肉松弛剂及镇痛剂等药物缓解症状，加巴喷丁类药物对神经根性疼痛的治疗效果不错，且能被老年人良好耐受。如果单纯药物不能控制疼痛时，另外还可配合进行硬膜外类固醇注射、神经根阻滞及关节突关节封闭等途径镇痛。外支具虽然不能阻止侧凸的进展，但可一定程度上缓解疼痛、减少骨质疏松，不过需注意的是其长期使用会有导致局部肌肉失用性萎缩，加重脊柱不稳的可能[1]。鉴于骨质疏松可加速脊柱退行性侧凸，防治骨质疏松是极其重要的，尤其是老年女性患者。保守治疗短期内能明显减轻疼痛，但就延缓病程进展收效甚微，并且随着侧凸进行性加重其镇痛的效果也随之降低[23]。

( 二 ) 手术治疗

1. 手术适应证及目标：经保守治疗无效且一般情况良好能耐受手术的患者可转向手术治疗。另外对于一些侧凸进展风险高 ( 如胸椎侧凸＞50°～60°，腰椎侧凸＞40° ) 的患者也需外科矫正[12]。最后脊柱矢状位失平衡、有持续性的神经根性症状 ( 如神经源性跛行 ) 等的患者也可考虑手术干预。手术治疗的目的主要是：( 1 ) 彻底减压。( 2 ) 重建稳定，恢复脊柱正常结构。而目前认为手术目标不能单纯从解决临床症状出发，还应结合患者自身情况及其对手术疗效的期望值，对不同的个体制定不同的治疗方案，力争显著提高手术疗效、降低手术风险。根据患者 X 线片上冠状位、矢状位畸形程度，中轴线上椎体旋转半脱位的滑移距离及节段性椎管狭窄的程度，目前手术治疗的方式主要分为单纯椎管减压术，椎管减压、后路内固定融合术，椎管减压、前路融合并后路内固定术[24]。至于具体手术方式的选择，除了取决于患者临床症状的严重情况与影像学改变外，手术医生的习惯偏好与手术技能也能产生重要影响。虽然手术方式及其治疗效果的讨论是国内外专家学者们热议的话题，但实质上大家议论的焦点却集中在如何减压、减压后是否固定融合及如何进行。

2. 减压与融合：减压术是解除患者症状最为直接、有效的手段，通过解除脊髓、神经的压迫达到消除疼痛症状。其手段主要分为单纯椎管减压与减压联合固定融合。对于一些患者主要症状表现为下肢感觉异常、神经源性跛行等体腿部神经根症状，而无相应的后腰背疼痛等其它不适，且影像学提示脊柱三维无明显畸形的患者，可以行单纯椎管减压术。Epstein 等[25]认为一些严骨质疏松或骨质增生且椎体前方见明显骨赘形成患者，为避免手术不良效果，宜做单纯减压。Gupta 提出[26]，对 Cobb’s 角＜30° 的轻度侧凸、局限于 2 个节段以内的椎管狭窄、侧方滑脱＜2 mm 皆为单纯减压术的良好适应证。单纯椎管减压术具有创伤小，患者恢复快，术后对患者生活质量影响小等优点，但存在复发及加速局部不稳的可能。Daubs 等[27]发现单纯减压治疗的患者中 5 年内再次出现症状的者高达75%，相比之下，如果对减压节段固定融合后，患者症状再现的风险降至 36%。对于脊柱明显不稳、节段性功能障碍、畸形进行性加重等患者，除了减压外，病变椎体的固定融合是不可或缺的，这源于坚强的固定融合不但有助于稳定脊柱减少椎管压迫，阻止侧凸进行性发展，还能一定程度上畸形矫正、改善外观。

3. 融合的范围：融合范围的选择直接影响着手术结果：融合节段过短不能达到稳定的效果，短期内再次手术的风险大；融合节段过长虽能牢固稳定脊柱，但脊柱运动节段减少，患者活动明显受限且有终身疼痛不适的可能。理想的融合除了纠正冠状面上的侧凸畸形，矢状面上还应改善腰椎前凸及矫正胸腰段交界性后凸。目前对融合范围的选择仍没有一个科学的金标准，普遍认为，融合宜在中立椎与稳定椎之间进行，不能止于旋转半脱位的椎体附近，尤其是顶椎附近。从生物力学上讲，胸廓有效地增加了胸椎横突的长度，限制胸椎在矢状面、冠状面以及垂直轴向的活动，从而增加了胸椎的稳定性。考虑到腰段为退行性脊柱侧凸好发部位及胸腰段 ( T11～L2) 独特的解剖结构，有人提出近端融合椎宜在 T10以上。但这样无疑会牺牲更多的运动节段，增加手术时间及失血量，导致手术风险增大，且后期假关节形成率高。为了研究近端融合椎对近端邻近节段疾病的影响 ( 脊柱交界性后凸、椎间盘楔形变进展或椎管狭窄等 )，Cho 等[28]回顾了 51 例已行手术治疗的退变性脊柱侧凸症患者，根据近端融合椎在冠状面及矢状面的位置分别进行分组比较。经过 2.0～5.3 年随访，提出冠状面上近端融合椎应在上端椎以上，至少应在中立椎水平，矢状面融合选在 T10以上可明显减少邻近节段疾病的发生率，但结合实际风险-效益情况，在上端椎低于 T12的情况下，也可选择 T11、T12为近端融合椎。对于退变性脊柱侧凸远端是否融合到骶骨是目前学者们热议的焦点。若融合止于 L5，可以保留 L5～S1运动节段，减少手术暴露与失血，减少假性关节活动的可能性。但这同时也加速了 L5～S1椎间盘退变，导致矢状面不稳，进而增加后期延长融合到 S1的翻修手术的可能。选择融合至 S1则避免了 L5～S1椎间盘继发退变的问题，但也在一定程度上增加骶髂关节退变的可能，并伴有更大范围的手术暴露、更多的器械并发症及 L5～S1活动消失可能会影响患者术后的步态；另外，单纯后路融合 S1导致 L5～S1假关节形成率较高。目前比较公认的观点是 L5～S1间峡部崩裂或先前减压导致的腰骶不稳及 L5～S1椎间盘重度退变时，远端融合应止于 S1；而当 L5～S1椎间盘已严重退变伴钙化或自发融合，已经稳定时，则仅需融合至 L5。由于退行性脊柱侧凸患者以老年人居多，大多数 L5～S1椎间盘存在轻中度退变，Cho 等[29]对是否保留这一节段的运动进行研究，发现术前存在矢状面失平衡与腰椎前凸减少是可导致 L5～S1并发症的出现，于是提出在上述情况下，无论 L5～S1椎间盘是否退变远端融合椎都应选择 S1。而目前通过 L5～S1椎间结构性植骨增强腰骶部长节段融合，不但可明显减少了假关节等并发症的发生率，而且重建腰椎前凸，恢复矢状面平衡，恢复了椎间高度，一定程度上减轻了椎管狭窄。

六、并发症

随着手术技术的不断提高，成人脊柱畸形手术的发病率已从 Kostuik 报道的 78% 降到了 39%[30]。相比其它类型的骨科手术，脊柱矫形术的并发症的发生率仍然居高，这与患者自身情况、手术方式、术者经验等密切相关。Daubs 等[31]发现随着患者年龄的增加，其并发症的发生率也会增加。Acosta 等[32]报道了一组年龄＞75 岁的脊柱畸形患者手术治疗后，手术并发症的发生率上升至 62%，同时他们也指出患者的死亡风险并没有增加。Drazin 等[33]对近年来有关脊柱畸形老年患者手术并发症及疗效的文献进行总结分析发现，即使手术并发症的发生率较高但并不威胁患者生命，且绝大多数患者可得到满意的治疗效果。

七、结论

随着人们生活方式的改变、肥胖与老年人口的增加，退行性脊柱侧凸的发病率逐年升高且有向年轻化进展的趋势。顽固性疼痛及功能障碍给患者及其家庭带来沉重的经济与精神负担。虽然目前对退行性脊柱侧凸治疗的手术方式日新月异，但都以减压与矫形为立脚点。各种异体移植物的研发正竭力向自体移植物奋进，期待能完美替代，消除移植不良反应。由于医疗技术水平的提高，术后并发症的发生率已明显降低，但其强大的破坏性，使得在并发症的预防及治疗方面，仍不可懈怠。总之，医生准确的术前评估、恰当的手术计划及患者自身的治疗期望值共同决定着退行性脊柱侧凸治疗的成效。

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Latest research progress of degenerative scoliosis

QIU Hao, CHU Tong-wei. Department of Orthopedics, Xinqiao Hospital, the third Military Medical University, Chongqing, 400037, PRC

ObjectiveTo review and summarize the latest progress of the natural history, pathophysiological changes, diagnostic classifcation and treatment methods of degenerative scoliosis, and to explore a more effective therapeutic scheme.MethodsThe domestic and foreign literatures related to degenerative scoliosis were reviewed and summarized. All the research hotspots were analyzed and the differences were compared.ResultsDegenerative scoliosis was prevalent among the elderly people, which was believed to develop as a result of asymmetric degeneration of intervertebral discs and facet joints. Severe pain in the back and lower extremities and intermittent claudication made such patients to ask for medical assistance. At present, there were a lot of controversies on the selection of treatment methods and curative effects, because of a paucity of universally accepted classification to guide the treatment.ConclusionsThe incidence of degenerative scoliosis is rising year by year. As a result, the life quality of patients are severely affected by the pain and functional disorders. More and more patients begin to seek surgical treatment. In spite of a high rate of surgical complications, the curative effects are not lessened.

Scoliosis; Intervertebral disc degeneration; Disease attributes; THERAPY; Research

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.016

R682.3

400037 重庆，第三军医大学新桥医院骨科

初同伟，Email: chtw@sina.com

2014-01-24 )