郑玥 杨涛 项振扬

白内障术前频域相干光断层扫描对黄斑疾病诊断价值的探讨

郑玥 杨涛 项振扬

目的探讨白内障术前频域相干光断层扫描（SD-OCT）对黄斑疾病的诊断价值。方法随机选取2012年1～10月在本院准备行白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术患者共418例（418眼），分别采用双目间接检眼镜及海德堡公司生产的Spectralis OCT对所有患者进行术前黄斑区视网膜检查，判断黄斑疾病。术后1～2 d再行检眼镜及OCT检查随访，阳性病例及疑似病例于术后1周进行荧光素眼底血管造影（FFA）或吲哚青绿血管造影（ICGA）检查。对比检眼镜与OCT 2种检查方法在白内障术前对黄斑疾病的检出率。结果术后最终确诊为黄斑疾病42例。白内障术前，289例成功获取OCT图像，占总数69.14%，其中36例显示有不同类型的黄斑疾病，检出率为85.71%；206例通过双目间接检眼镜可查见眼底，其中14例显示有黄斑病变，检出率为33.33%。2种方法在白内障术前对黄斑疾病检出率差异有统计学意义（P＜0.01）。结论与传统的双目间接检眼镜相比，SD-OCT可以大大提高白内障术前黄斑疾病的检出率，有利于对白内障术后预后效果的判断。SD-OCT在白内障术前对黄斑疾病的诊断具有较高的临床价值，可广泛应用于白内障术前检查。（中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：96-99）

相干光断层扫描；白内障；黄斑病变

随着白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入手术技术的进步，人们生活水平的提高，白内障患者的年龄正趋向年轻化，对术后视觉质量的要求也越来越高。大部分白内障患者术后能获得良好的视力，然而一部分手术成功的白内障患者在术后仍出现低视力现象，其重要原因是术前存在影响视力恢复的眼部疾患，而黄斑病变是其中的主要原因［1］。如果术前不能发现白内障患者存在的黄斑疾病，白内障术后出现低视力再

检查发现问题，势必会带来医患纠纷的隐患，医师做工作也会相对被动。因此，能在白内障术前即对存在的黄斑疾病做出诊断相当重要。然而因白内障患者屈光间质过于混浊，或是黄斑病变处于早期，传统的双目间接检眼镜检查可能发现病变范围广的视网膜病变，却并不能发现存在的黄斑病变。自相干光断层扫描（optical coherence tomography，OCT）问世以来，对黄斑形态检查的优势已众所周知。频域OCT（spectral domain OCT，SD-OCT）的问世更是提供了迄今为止对活体视网膜结构成像的最好技术［2］，SD-OCT对于黄斑疾病的诊断及鉴别诊断、病情监测及定量评估均有重要的临床意义［3］。近年来OCT在白内障患者术前检查中得到了一定的应用，体现出较高的临床应用价值［4］。我们应用SD-OCT对准备行白内障手术的418例患者术前进行眼底黄斑疾病筛查，判断患者术后视力预后，取得较理想的成效，提高了白内障术前黄斑疾病的检出率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年1～10月在本科准备行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的患者共418例（418眼），其中男性133例（133眼），占31.8%，年龄11～88岁，平均（72±9.58）岁；女性285例（285眼），占68.2%，年龄7～101岁，平均（72±11.14）岁。

1.2 仪器设备 采用的OCT（SPECTRALISOCT，海德堡公司，德国）具有Eye tracking实时眼球追踪技术，扫描速度：40 000 A-scans/s，采用宽带光源：波长870 nm，轴向分辨率：5μm，扫描线长度：最大达12 mm，观察范围：15～30°。常规采用OCT检查模式中“Fast模式”，以黄斑部为中心，范围6 mm×8.5 mm，观察范围30°，25层切面，如果因屈光间质混浊程度重而无法获取所有切面图像，则改用单次扫描模式。

1.3 实验方法 所有入选病例均进行以下术前检查：裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯显微镜检查眼前节结构、A超检查测量人工晶状体度数、眼球B超检查玻璃体情况、双目间接检眼镜检查眼底黄斑区情况，采用海德堡公司的Spectralis OCT对受检眼黄斑区视网膜部进行检测。所有入选患眼经过白内障手术屈光介质恢复透明后，术后1～2 d（出院当天）再进行双目间接检眼镜及OCT检查随访。对通过上述检查确诊的阳性病例及检出的疑似病例，术后1周（第1次复诊时）进行荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）或吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）检查。

所有入选病例均用复方托吡卡胺散瞳后进行双目间接检眼镜及OCT检查。先行常规双目间接检眼镜检查，得出诊断结论。所有眼底检查均由笔者及同一位主任医师重复进行，然后再由一名专设的OCT检查人员独立进行OCT检查，得出相关诊断。将2组黄斑疾病诊断情况进行统计学分析。

1.4 统计学处理 根据2组检查获取的阳性病例，比较2种检查方法对白内障患者术前黄斑疾病的检出率。分析工具采用SPSS16.0软件包进行分析，实验数据采用配对设计四格表资料的χ2检验进行统计学分析，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

在418例患者中，白内障术后最终确诊为黄斑疾病的有42例（阳性病例），其中术后经间接检眼镜检查能确诊的有27例，另外15例经过检眼镜检查未发现异常。42例患者中共有40例可以经过OCT检查确诊，另外有2例经过OCT检查虽能发现异常表现（黄斑区视网膜色素上皮层较高隆起，其下可见中高反射），却无法确诊，该2例最终经过ICGA检查确诊为息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）。

在418例患者中，共有206例在术前双目间接检眼镜下可查见眼底（看到的眼底图像可以分辨4条视网膜分支血管为标准），占49.28%（表1），该206例均能成功获取OCT图像。206例检眼镜可查见眼底的患者中，术前通过检眼镜检查可以诊断出阳性病例14例（包括黄斑裂孔、黄斑视网膜前膜各4例，老年性黄斑变性3例，糖尿病性视网膜病变、黄斑下出血，黄斑萎缩性疾病各1例），占阳性病例总数（42例）的33.33%，术前通过OCT检查可以诊断出阳性病例26例（表2）。还有212例检眼镜不可查见眼底的患者中，有83例可通过OCT检查成功获取图像，诊断出阳性病例10例。418例患者中，共289例在术前能成功获取OCT图像，占总数（418例）的69.14%，其中有36例患者通过术前OCT检查诊断出存在黄斑疾病（包括黄斑视网膜前膜15例；黄斑裂孔5例；玻璃体黄斑牵拉综合征及老年性黄斑变性各4例；糖尿病性视网膜病变3例；黄斑囊样水肿2例；锥体营养不良症、黄斑下出血、黄斑萎缩性疾病各1例，见图1-2），占阳性病例总数（42例）的85.71%，该36例经过术后OCT及FFA检查确诊结果一致。术前OCT检查未能获取图像的129例，术后OCT检查诊断出黄斑疾病4例。

2种检查结果进行比较可以发现，在屈光介质混浊的白内障患者中，双目间接检眼镜对眼底黄斑区视网膜图像的获取率低于SD-OCT；检眼镜下可查见眼底的患者中，SD-OCT组与检眼镜组对黄斑病变的检出率差异有统计学意义；总体样本中确诊为黄斑疾病的有42例，SD-OCT组（85.71%）在白内障术前对黄斑疾病诊断结果高于检眼镜组（33.33%），两者差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

3 讨论

OCT技术从时域转入频域，使得图像的清晰度增加，分辨率提高，能够更好地观察视网膜各层组织结构及病理改变，并对病变进行三维立体重建，使得黄斑视网膜外界膜、视细胞内外段等改变清晰可见。不仅为

临床诊断提供了更为详尽的图像信息，而且还有助于更加深入全面了解眼底疾病的特征及病理机制，引领人们进入了一个眼底疾病观察的新时代［5］。新一代SD-OCT凭借高速的扫描速度（40000A-scans/s）、较强的激光穿透力（采用波长870nm的宽带光源）、精确的测量（5μm的轴向分辨率），使活体视网膜以及黄斑病变的检测接近组织病理学检查水平，能分辨出光感受器层这样的细节，甚至清晰地分辨出视网膜的10层结构［6］。因此对于屈光间质透明性的要求相对降低，晶状体混浊程度较明显的白内障患者，术前仍能获得较清晰的视网膜OCT图像，以此可判断黄斑视网膜疾病。白内障患者同时存在黄斑水肿、玻璃体黄斑牵拉综合征、黄斑视网膜前膜、黄斑裂孔、老年性黄斑变性等眼底黄斑疾病时，对术后中心视力提高有相当大的影响。当这些眼底疾病尚轻、眼底改变不明显或是患者白内障程度较重时，凭借传统的双目间接检眼镜检查，往往无法发现存在的术前眼底黄斑疾病。SDOCT却能检测出双目间接检眼镜下不能分辨的微小病变。通过本研究可以看出，海德堡频域SpectralisOCT对白内障患者术前黄斑疾病的检出率为85.71%，高于双目间接检眼镜组的33.33%，2组间差异有统计学意义。与传统的双目间接检眼镜眼底检查相比，SD-OCT可以大大提高白内障术前黄斑疾病的检出率，有利于对白内障术后预后效果的判断。但仍然存在一些问题，如价格昂贵在一定程度上限制了OCT的普及，屈光介质混浊影响OCT成像效果，视网膜周边部成像临床价值低等。通过散瞳后检查可以一定程度增加OCT图像的获取率。因OCT图像摄取限定在黄斑区或后极部相对较小的区域，故视网膜周边部病变检查仍需结合传统的双目间接检眼镜检查。另外，SD-OCT对于涉及脉络膜的黄斑疾病仍不能很好地判断，如PCV，SD-OCT就无法确诊，需依靠ICGA进一步检查确诊。

随着白内障发病人群越来越年轻化，白内障手术技术的日益成熟，人们对视觉质量要求的提高，重度的白内障手术逐渐减少，白内障手术趋向早期化，白内障晶状体的混浊程度将会降低，更利于SD-OCT的检测激光穿透，能获取更多更清晰的视网膜OCT图像，使得白内障患者术前黄斑疾病的检出率随之上升，SDOCT将会成为越来越重要的检查手段，与双目间接检眼镜、B超等眼科检查相互配合，互取所长，进一步提高白内障术前视网膜疾病的检出率，有助于医师在术前更全面地了解患者眼底情况，将术后的可能不良预后效果提早告知患者，让患者有充分的心理准备，降低对术后视力过高的期望值，有效地避免了术后视力不佳所带来的医患纠纷。另一方面，对于存在如黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵拉综合征等视网膜疾病的白内障患者，在充分了解病情后，可以选择眼前后段联合手术治疗，从而减少手术次数，减轻痛苦，同时能提高手术效果。经本研究得出，SD-OCT在白内障术前对黄斑疾病的诊断具有较高的临床价值，在有条件的医院，SD-OCT可广泛应用于白内障术前检查。

［1］李奇根，戚朝秀，叶辉，等.白内障超声乳化吸除人工晶状体植入术后盲与低视力研究［J］.中国实用眼科杂志，2008，26（12）：1400-1402.

［2］黎晓新，陈玮志，李立新，等.眼科光学相干断层成像应用新解［M］.北京：人民卫生出版社，2011：12.

［3］ Lerche RC，Schaudig U，Scholz F，et al．Structural changes of the retina in retinal vein occlusion-imaging and quantification with optical coherence tomography［J］．Ophthalmic Surg Lasers，2001，32（4）：272-280．

［4］张晓元，陈婷研.老年性白内障行超声乳化吸除术前OCT检查的临床价值［J］.国际眼科杂志，2011，11（1）：123-125.

［5］黎晓新，陈玮志.频域光相干断层扫描：眼底影像检查技术的新时代［J］.中华眼底病杂志，2009，25（3）：161-163.

［6］海德堡HRA-OCT：最新眼底检查设备［J］.眼科，2008，17（5）：360.

（本文编辑 诸静英）

试题3.答案：C。烟中毒性弱视一般年龄较大，有长期大量吸烟史，常有空腹吸烟习惯。尤其是吸用烟叶者易发生中毒，是一种慢性氰中毒。研究认为氰在身体内被转化成毒性较小的氰化物由小便排出，这个过程发生障碍，则氰在体内储留较多而发生中毒。烟中毒性弱视应及早忌烟酒，并进行治疗，视力及视野一般均可好转。

试题4.答案：B。Chandle型虹膜前粘，继发性青光眼的发生一般迟于进行性虹膜萎缩型。正常人角膜内皮镜下的生理性黑区在30岁以前，多为单个内皮细胞出现黑区，60岁以上发现的黑区，常从单个细胞的改变发展为周围细胞群的相互融合、结构消失边界不清的黑区，黑区以外的角膜内皮密度和形态均正常。病理性黑区如Fuchs内皮营养不良则是由滴状角膜（Corneaguttate）产生。

试题5.答案：C。RPE细胞分为顶部、体部和基底部3个部分，脂褐质位于细胞的基底部。

试题6.答案：A。尤塞综合征是常染色体隐性遗传病。

Discussion about spectral domain optical coherence tomography before cataract surgery in the diagnosis of macular diseases

ZHENG Yue，YANG Tao，XIANG Zhen-yang. Department of Ophthalmology，Zhejiang Province Taizhou Enze Medical Center of Luqiao Hospital，Taizhou 318050，China

ZHENG Yue，Email：zhengy1967＠enzemed.com

ObjectiveTo explore the clinical value of spectral-domain optical coherence tomography（SD-OCT）examination before cataract surgery in the diagnosis of macular diseases.MethodsA total of 418 cases of cataract patients（418 eyes）who underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery in our hospital from January to October in 2012 were chosen randomly.All patientswith cataractunderwent preoperativemacular examination by using binocular indirect ophthalmoscope and Heidelberg Spectralis OCT.One to two days after the operation，ophthalmoscope and OCT examination were conducted again.For positive cases and suspected cases，fluorescein fundus angiography（FFA）or indocyanine green angiography（ICGA）examination was performed after 1 week.The detection rate ofmacular disease of the twomethods before cataract surgery were analyzed.ResultsIn 418 cases of patients，42 caseswere diagnosed asmacular diseases eventually.Before cataract surgery，a total of 289 cases successfully obtained OCT images，accounting for 69.14%of the total patients.Of all preoperative cataract patients，36 cases presented with different types ofmacular diseases，with the detection rate of85.71%.A total of206 cases of fundus could be seen by binocular indirect ophthalmoscope，among which 14 positive cases were observed.The detection rate was 33.33%.The detection rate of macular diseases between the two methods were statistically different（P＜0.01）.ConclusionsCompared to the traditional binocular indirectophthalmoscope，SD-OCT can greatly increase the detection rate ofmacular diseases in pre-cataract patients，which is important in the comprehensive prognosis evaluations.SD-OCT can be widely used in examination ofmacular diseases before cataract surgery.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2014，14：96-99）

Optical coherence tomography；Cataract；Macular disease

2013-05-26）

浙江省台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院眼科 台州 318050

郑玥（Email：zhengy1967＠enzemed.com）