韩 进

大咯血是呼吸科常见的急危重疾病，是指咯血量>500 ml/d或一次咯血量>300 ml[1]，常因失血性休克、窒息等威胁患者生命安全。大咯血发病急促、出血量多，内科药物治疗效果差，而采取有效措施明确出血部位，及时止血是治疗的要点。其中，支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization, BAE)治疗大咯血具有安全、微创、高效等优点在临床广泛应用，成为治疗大咯血的首选措施[2-4]。我院介入科近年来采用BAE治疗37例大咯血取得很好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2012年1月至2013年10月就诊于我科的37例大咯血患者作为本研究的对象，其中男21例，女16例，年龄31～75岁，平均(51.43±13.48)岁，咯血量500～950 ml/d，平均(712.35±205.62)ml/d。咯血原因：支气管扩张17例，肺结核12例，肺炎4例，肺癌2例，其他2例。所有患者均经胸部CT、支气管镜检查，内科药物治疗无效，无手术禁忌症，无碘剂过敏或其他药物过敏史，术前均检查血常规、心电图、肝生化、凝血四项等，并行术前备血。

二、观察方法

1. 术前准备： 腹股沟区备皮，术前晚沐浴更衣，术前禁食6 h、禁饮4 h，与患者及家属签署BAE治疗同意书。准备西门子Artis zee ceiling大型C臂、数字减影血管造影机、碘剂、5F Cobra单弯导管、5F蛇管、5F动脉鞘、3F 微导管、栓塞剂(弹簧钢圈、明胶海绵等)、气管插管器具和各种急救药品等。

2. 手术方法： 常规消毒铺单，在局部麻醉下行改良Seldinger技术经皮股动脉置入5F导管鞘，沿导管鞘置入超滑导丝，在导丝引导下再置入5F蛇管。碘剂稀释后采用高压注射器快速注入动脉行数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)术，观察双侧支气管动脉、邻近肋间动脉和胸廓内动脉走向、直径和与周围血管关系，了解支气管动脉与脊髓动脉关系。退出5F蛇管，将5F Cobra导管置入气管隆突水平(胸椎4～6)仔细找寻支气管动脉开口，DSA造影确定出血部位，固定导管。将3F微导管超选择置入支气管动脉远端，缓慢注入栓塞剂(颗粒状或条状明胶海绵栓塞，若效果不好，再使用弹簧钢圈栓塞)逐级栓塞出血血管，根据出血血管内血流减慢或者造影剂返流评价栓塞程度，栓塞剂放好后行DSA造影，发现栓塞远端支气管动脉未显影和异常染色消失，即为治疗成功。术中鼻导管2 L/min吸氧，严密观察心电图、血压和脉搏氧饱和度变化，不间断询问患者双下肢感觉、运动有无异常。术毕拔出导管，穿刺点止血压迫15～20 min后加压包扎，回病房后平卧，穿刺下肢制动24 h。继续内科止血治疗和原发病治疗。

3. 观察指标： 观察DSA造影检查结果、近期疗效和不良反应。近期疗效标准：即刻止血：栓塞术成功后大咯血立刻停止；治愈：术后24 h内无活动性出血，术后1月内无复发；有效：术后1月内无咯血，仅痰中略带血丝，或咯血次数明显减少，日最大咯血量减少>50%，近期复发：术后随访1月，有咯血复发。

结 果

一、 DSA造影

37例患者经血管造影检查发现异常血管67支，其中右支气管动脉35支，左、右支支气管动脉11支，右支伴肋间动脉共干8支，左支气管动脉6支，左支伴肋间动脉共干4支，左右支气管动脉共干3支。37例患者造影有6例造影剂外溢，31例造影显示支气管动脉扩展、迂曲，走形紊乱，其中17例显示支气管动脉-肺循环分流。

二、近期疗效

37例患者均成功行支气管动脉栓塞术，其中右支气管动脉栓塞17例，左右支气管动脉栓塞8例，左右支气管动脉共干栓塞7例，左支气管动脉栓塞5例。即刻止血29例，治愈32例，显效3例，复发2例，有效率为94. 59%。

三、不良反应

术后7例患者出现低热、胸痛，未经处理自愈。无腰部酸痛、异位栓塞或脊髓损伤等严重并发症。

讨 论

支气管扩张症、肺血管畸形、肺癌、肺脓肿、肺结核、肺炎症等是引起大咯血的主要病因，肺动脉高压、血小板减少等亦是引起大咯血的原因[5]。患者发病急骤，病情进展迅速，导致气道阻塞、失血性休克等威胁生命，治疗原则是快速止血、镇咳、镇静、休息、吸氧和处理原发病。肺脏接受肺循环(肺动脉)和体循环(支气管动脉)双重血液循环支配，研究表明，大咯血部位大多来源于支气管动脉，较少来源于锁骨下动脉和肋间动脉的分支，罕见来源于肺动脉、支气管静脉和肺泡毛细血管等[6]。

20世纪70年代Remy等首次采用支气管动脉栓塞术治疗大咯血，效果显著，其后在临床广泛应用。随着医疗技术进步和医疗器械发展，支气管动脉栓塞术现已成为治疗大咯血的首选治疗措施，止血成功率高达90%以上[7]。支气管动脉栓塞术治疗大咯血的前提是精准判断出血部位，而DSA造影是最为有效的影像学诊断手段，可见支气管树影(系造影剂外泄入支气管腔或肺间质所致)，但多数仅见动脉主干和分支变粗、扩张、迂曲，走形异常，可见瘤样扩张、丛状、网状影或B-P分流等。本组患者大咯血出血部位为右支气管动脉、左右支气管动脉、左支气管动脉、右支伴肋间动脉共干、左支伴肋间动脉共干和左右支气管动脉共干，与文献报道一致。37例患者中有6例造影剂外溢，其余DSA造影均为间接征象，提示本组患者手术时大咯血多为非活动性，与黎显瑞等[8]的研究一致。

DSA造影明确出血部位后，采用明胶海绵和/或弹簧钢圈进行栓塞，本组栓塞治疗有效率为94.59%，与文献[9]报道相似。为提高介入手术成功率，笔者认为需要注意下列事项：①当导管尖端到达T5～6水平注意寻找支气管动脉起始点，感觉有钩挂感或嵌顿感时，应用高压注射器低流速注射小剂量造影剂，若发现无共干血管、支气管动脉扩张明显和导管尖端位置相对固定，可行高流速、大剂量造影，可明确出血部位和血管结构；②选用适宜的栓塞剂，明胶海绵和弹簧钢圈是临床常用栓塞剂，前者取材方便、价格低廉，是无抗原性的中效栓塞剂，可栓塞末梢血管，若血管粗大，可联用弹簧钢圈，达到精确定位和永久止血；③注重栓塞过程的细致化，在DSA造影下缓慢注射栓塞剂，同时嘱患者平静呼吸，避免深呼吸或咳嗽；④加强术中生命体征监测和患者主观感受，特别关注有无下肢肢体感觉、运动异常，避免脊髓损伤或异位栓塞。本研究术后有7例患者出现低热、胸痛，可能与纵膈动脉、肋间动脉血流减少有关，一般均可自愈。异位栓塞、脊髓损伤等是支气管动脉栓塞术的严重不良反应，本研究无此并发症。异位栓塞是栓塞剂因注射速率快、压力大导致返流到靶血管以外的部位，脊髓损伤发生的原因是栓塞剂阻塞脊髓动脉或造影剂损伤脊髓血管所致[10]，介入手术治疗时应予以预防。一旦发现脊髓损伤，立即停止手术，静脉给予甘露醇、地塞米松、右旋糖酐等。

综上所述，支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效好，不良反应少，术后康复快，可作为首选治疗方法。

参 考 文 献

1 Brown HA, Aruny JE, Elefteriades JA, et al. Subclavian aneurysm presenting with massive hemoptysis: a case report and review of the literature[J]. Int J Angiol, 2013, 22(1): 69-74.

2 仇爱民, 董从松, 祁风亮. 34例经支气管动脉栓塞术治疗大咯血临床分析[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(9): 1716.

3 王学静, 贾广志, 李建明. 超选择性支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床效果分析[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(8): 1428-1429.

4 李湘荣. 经导管支气管动脉栓塞术治疗大咯血98例[J]. 实用临床医药杂志, 2013，17(11)：64-65.

5 方江平, 石 奇, 戴家应. 支气管动脉栓塞治疗大咯血的应用价值[J]. 安徽医药, 2013, 17(1): 74-75.

6 Miyazaki M, Nakayama A, Noda D, et al. Difficulty in complete transarterial embolization for pulmonary benign metastasizing leiomyoma with massive hemoptysis[J]. Jpn J Radiol, 2014, 32(1): 53-57.

7 Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45(2): 251-255.

8 黎显瑞, 张九进, 黄万昌. 支气管动脉栓塞对支气管扩张大咯血的临床疗效探讨[J]. 临床荟萃, 2013, 28(4): 422-423.

9 谭建龙, 刘志光, 李文朴, 等. 支气管动脉栓塞术治疗大咯血患者的疗效[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(18): 3036-3038.

10 王国安, 吴宏成, 吴仕波. 支气管动脉栓塞介入治疗支气管扩张大咯血205例疗效分析[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2013, 12(1): 85-88.