陈瑛罡 夏立建

一、TEM的概述

经肛门内镜下微创手术(Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM)作为一种新兴的手术方式，最早由Buess等[1]在1984年提出，因其具有手术创伤小、操作便捷等优势，近年来发展迅速。TEM综合了内窥镜技术和腹腔镜技术，将局部切除术的优点与内窥镜的优点结合起来，提供充足的操作空间，使术野暴露得更加清楚，有助于病灶的精准切除。同时，该术式也能降低切缘阳性率和术后局部复发率，避免了不必要的开腹手术和肠造口术。

二、TEM的适应证

1.直肠良性肿瘤：肿瘤最大径<1.5 cm的广基型直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤最适合应用TEM治疗。一般肿瘤占据肠腔应在3/4周径以内[2]。

2.早期直肠癌：手术适合于原位癌和T1期直肠癌，同时满足肿瘤体积小，活动度大，病理中-高分化等因素，对于该类肿瘤，TEM可以达到治愈的效果。而对于伴有高复发风险因素的T1期直肠癌(肿瘤分化差、体积大、活动度差或有脉管侵犯)，建议在TEM术后进行放疗[3]。直肠癌淋巴结转移率高达40%，而这些复发的高危因素术前难以通过内镜活检、EUS或其他影像学检查判断。如术后病理证实，或实际上病理分期属于pT2期或者更后者，TEM可视为一种活检术。因此，在TEM术后1-2周内需实施根治性切除手术加以补救，仍然可以获得满意疗效。

3.进展期直肠癌：对于进展期直肠癌，不推荐选用TEM进行治疗[4]。但是对于那些年老体弱或合并严重疾病而不能耐受根治性手术者，仍然提供了一种理想的姑息性治疗方法。

4.直肠神经内分泌肿瘤[4]：对于直径<2 cm的直肠神经内分泌肿瘤，已经被纳入TEM手术的适应证。

5.其它：对于非上皮性肿瘤、吻合口狭窄以及直肠外肿瘤等直肠相关疾病的治疗也可获得良好治疗效果[5]。

三、TEM的术前评估

为了确保实施TEM后能够达到根治的目的，术前需要对患者进行充分评估。通常情况下术前可以根据肿瘤的浸润深度，淋巴结转移和远处转移等因素，进而评估根治性切除的可能。术前的评估对于拟行TEM的患者是必不可少的。

TEM的术前评估主要包括以下几种方法：(1)直肠指检：作为一种安全、无创、经济的术前分期方法，有助于直肠癌的术前诊断及评估，但是其结果受人为因素影响较大。直肠指诊对浸润深度评估的准确率为44%～83%[6]。(2)直肠腔内超声(ERUS)：直肠腔内超声对浸润深度的评估准确性可达82%～93%。但是对于淋巴结来说，ERUS难以区分是恶性肿瘤转移还是反应性增生，所以淋巴结转移评估准确性仅为65%～81%[7]。此外如果患者术前进行病理活检或者术前放疗的话，对于评估结果也会产生较大影响。目前部分中心采用ERUS联合三维成像技术进行评估，大大提高了分期的准确性(T1期与T2期的准确度可达60%～100%和75%～92%)[8-9]。(3)计算机断层扫描(CT)：CT对于评估局部浸润和淋巴结转移的准确性并不具有优势(T分期的准确度在54%～66%，N分期的准确度在60%左右)[7]，其目的主要是为了判断区域性或者远处的转移。(4)磁共振成像(MRI)：有证据表明在直肠癌术前分期方面MRI优于CT和ERUS，直肠MRI提高了分期的准确性，但是同样受人为因素影响[10]。(5)病理检查：如肿瘤分化差，则不能列为TEM的适应证。

任何辅助检查都存在一定的局限性，因此需要在术前严格选择适应证，最大程度地避免术后局部复发的可能，此外一旦术中或术后病理存在危险因素，则需要进行补救性根治手术[11]。

四、TEM的并发症

TEM作为一种相对安全的手术方式，并发症发生率约为2.3%～20.6%[12]。常见并发症包括：(1)一过性发热：多见于全层切除的病人，均能自行缓解，可能由于在创口愈合过程中产生的炎症反应有关；(2)术中直肠穿孔：需根据患者肠道准备情况、术者镜下缝合熟练程度以及患者是否有影响吻合口愈合的基础疾病等因素，决定镜下缝合或中转开腹修补。为了避免此并发症，有专家提出TEM切除范围距齿状线不应超过10cm[12]；(3)术后直肠创面裂开：与创口张力过大或缝合技术缺陷有关，创面裂开可导致直肠穿孔或出血[13]；(4)暂时性控便能力下降：有研究表明实施TEM手术的患者术后便失禁的发生率与内窥镜的大小以及手术时间呈正相关，但多在术后6个月以内得以改善[14]。(5)其它：部分患者还会出现出血，尿潴留，甚至直肠膀胱瘘或者直肠阴道瘘等。

TEM术后并发症与操作者的熟练程度和肿瘤部位、大小密切相关，当肿瘤位于直肠中上段前壁和侧壁时，对于女性患者，当病灶位于直肠阴道交界处时更易出现上述并发症[15]。

五、TEM的疗效评价

1.直肠腺瘤：局部切除治疗直肠腺瘤已经被广泛接受，其优势在于可以减少术后并发症和死亡率，缩短住院时间，避免临时性造口，患者生存质量高[16]。研究发现，几乎所有的直肠腺瘤，TEM均安全可行，而且能获得良好的治疗效果[17]。另一方面通过比较TEM和经肛局切手术，结果表明术后并发症发生率相近，但术后局部复发率分别为6%和22%[18]。TEM术后并发症的发生率和复发率均低于传统的经肛局切手术[19]。

2.T1期直肠癌：TEM对于直肠癌的治疗目前仍存在一定争议。T1期直肠癌采用TEM和传统的根治术的前瞻性随机对照研究结显示，局部复发率和5年存活率分别为4.2%与96%，两者差异无统计学意义，但手术时间，术中失血量及术后使用的镇痛药物上TEM明显优于后者[20]。但对于高危T1期患者，根治术后证实淋巴转移率达36%，TEM复发率明显高于根治术后患者[19]。因此对于T1期低危直肠癌患者，TEM可达到根治的目的。

3.进展期直肠癌：TEM手术治疗T2和T3期直肠癌，不能达到有效的切除范围，术后容易复发[21]。如果肿瘤已经侵犯到肌层，有必要辅助其他治疗。由于T2期直肠癌的淋巴结转移率高达12%～40%，故单行TEM的局部切除后其局部复发率可达47%[22]。据此，对于不愿意接受传统根治手术或不能接受根治手术的患者，TEM术后建议进行放化疗补充治疗。尽管辅助或新辅助放化疗能够提高患者的预后，直肠癌TEM手术围手术期是否需要进行辅助治疗尚存在一定争议。事实上，因为局部切除不能清扫有潜在阳性的淋巴结，因此可以通过辅助放化疗来控制疾病的进展。目前，有研究初步证实对于T2期直肠癌，TEM联合放疗的效果与传统手术在无进展生存期方面无显著差异[21]。

4.术后复发与补救性手术：根治手术后一旦出现局部复发通常预后较差，因此，如何降低直肠癌局部切除术后的局部复发率越来越受到关注。补救性手术对于局部复发的效果往往有限。补救手术后无进展生存率为30%～58%，然而为了达到R0切除，通常情况下需要进行扩大切除，必要时还可能需要进行联合脏器切除[22-24]。如果患者术后病理结果较差，早期进行手术补救也有利于患者的预后。此外通过加强随访，能够及早发现复发[25]。

六、结语

TEM为直肠肿物的切除提供合适的操作空间和充分的手术视野。作为一种微创技术，TEM与传统经肛局切相比，在手术切除的完整性和术后复发率上有明显改善。为了确保切缘的安全性，大部分患者尤其是恶性病变应当采取全层切除的方式。另外TEM在技术水平上比单纯粘膜切除更加简单，并且可以避免绒毛状腺瘤局部癌变的遗漏。这种“上皮内瘤变”、“不典型增生”或者“早期浸润”的发生率可达31%。全层切除的标本是准确病理分期的前提，故在术前不能百分之百判断病灶为良性时，建议全层肠壁切除。

为了使患者能在TEM手术中最大化收益，必须严格遵循手术适应证。术前必须明确分期，并进行全面的体格检查，内镜检查，病理评估分级以及淋巴血管浸润的可能性判定。通过肠镜检查能够使肿瘤可视化，并确定肿瘤距齿状线的距离和所在象限，避免中转开腹的可能，使患者在治疗上更大程度的获益才是我们最终追寻的目标[26]。

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