赵青川 李纪鹏 洪流

近年来，随着微创外科的发展，结直肠手术取得了长足的进步。传统内、外科界限变的模糊。许多本该外科治疗的疾病，在内镜下操作就可以达到治愈。微创不仅仅停留在“匙孔外科”这一解剖概念上，已经出现了从解剖学微创向功能学微创的转变。以减轻应激反应为核心理念的快速康复外科，使开腹手术患者的康复速度超过腔镜手术[1]。本文就近年来微创技术和理念的进展做一些介绍。

一、内镜技术的应用

内镜下切除早期结直肠癌是近年来兴起的微创治疗方法[2]。早期胃肠道黏膜层肿瘤可以通过内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)和内镜下粘膜剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)进行切除。完全避免了开腹或腹腔镜下结直肠切除。对于结直肠原位癌或局限于粘膜或粘膜下浅层癌(<1000μM)，无脉管侵犯及肿瘤出芽现象(Budding)而罕见淋巴结转移者，可采用内镜下切除病灶。与传统手术相比，内镜下治疗具有创伤小且更经济的特点。表现为真正的“无瘢手术”。EMR通常用于处理<2 cm的病灶，对于较大的病灶，EMR无法一次性切除，需分块切除，导致术后难以进行正确的病理评价。ESD在内镜下通过电刀由粘膜下层剥离粘膜，实现了面积较大的病变一次性完整切除，但由于剥离范围较大，操作难度较高，出血及穿孔等并发症的发生率也随之增加。

早期结直肠癌诊断的准确性，是ESD和EMR术后预后相关的首要因素。正确的术前评估是临床决策的重要一环。对于早期结直肠癌的术前精准诊断体系应该包括：浸润深度的诊断，判断是粘膜内癌还是粘膜下癌；肿瘤大小的精确测量；肿瘤大体病理的准确分型；肿瘤分化类型的准确界定；淋巴结转移状态的准确评估。利用内镜下染色增强技术、放大技术或内镜超声有助于明确病变分期，筛选适于内镜下切除的病例。错误的分期必将导致治疗的延误。有转移风险的病例中错误采用内镜下切除术，将会延误病情。通常粘膜内早期结直肠癌的淋巴结转移率仅为2%～3%，但是如果粘膜下层受到侵犯，则淋巴结转移的危险性可达20%。

二、腹腔镜技术的应用

腹腔镜技术激发起了新一轮的外科技术革新的高潮。自1991年Kitano完成首例腹腔镜手术后，腹腔镜技术得到迅速发展。腹腔镜结直肠癌手术包括：完全腹腔镜下结直肠癌手术(标本经肛门或阴道拖出)、腹腔镜辅助下结直肠癌手术和手助腹腔镜下结直肠癌手术。若按照结直肠癌手术方式又可分为腹腔镜下直肠前切除术、腹腔镜下直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术、腹腔镜下腹会阴联合切除手术、左半结肠切除、右半结肠切除等等。具体术式的选择主要根据肿瘤所在部位、浸润深度及术前分期而定。

腹腔镜结直肠癌根治术的可行性已经得到了大量临床实践的证明[3]。许多国家的学术组织已经将腹腔镜下结直肠切除放在指南中予以推荐。腹腔镜结直肠癌手术应当遵循开腹手术的根治原则，例如直肠完整系膜切除(TME)、结肠系膜切除、肠系膜下动脉周围淋巴结清扫等，这样才能保证理想的长期生存效果。腹腔镜具有放大作用，能显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构。因此，腹腔镜下的淋巴结清扫较开腹手术更为精细。在保护骶丛神经方面，预防术后性功能和排尿障碍方面有独特优势。与开放手术相比，开腹手术和腹腔镜手术的时间没有区别，但术中出血量减少，创伤小，脏器功能干扰轻，患者痛苦少和恢复快。对于具有良好开腹和腔镜技术的外科医师来说，手术并发症发生率及手术死亡率与开腹结直肠癌根治术相当或低于开腹手术[4]。

三、三维腔镜和机器人的应用

传统电视腔镜系统是二维成像。不仅术者视力容易疲劳，在辨别精细解剖时，亦不尽人意。三维腹腔镜在临床应用日益广泛。其摄像机有两个镜头，分别将影像信号传出后再二次还原，术者佩戴专用眼镜即可呈现三维图像，有利于辨别精细解剖，减少术中出血、避免副损伤。传统腹腔镜器械在腹腔内没有立体活动的关节。使腔镜技术在临床使用受到局限，难以完成精细解剖和缝合，如细小管道的吻合。由Intuitive Surgical公司制造的达芬奇(DA-Vinci)和由Computer Motion公司制造的宙斯(Zeus)机器人手术系统分别获得欧洲CE市场认证，标志着手术机器人的诞生。机器人外科系统的发明及应用开创了外科手术的新天地。

近年来，DA-Vinci手术系统已经引入我国多家医院。DA-Vinci手术系统采用主从式操作系统，整套设备由医生控制台，成像系统和床旁手术器械臂系统三部分组成。在机器人结直肠癌手术中，外科医生坐在控制台上，通过视像显示系统实时观察术野内的三维图像，利用操作手柄控制三只机械臂完成手术。DA-Vinci手术系统继承了传统腹腔镜微创的优势，同时更独具自身特点：它的每一个机械手臂具有多个自由度的活动关节，其灵活程度远远超过了人类手指关节，可在狭小的空间里完成更加精细灵活的操作，不仅是肠道吻合，细小的血管或胆管吻合亦可完成。有利于进行淋巴结清扫及腔内吻合。机器人结直肠癌手术具有明显优势：高分辨率的三维图像、精确的定位、多自由度移动、无视觉盲点以及过滤了外科医生手的震颤动作[5]。同时它的远程传输开启了远程外科时代。机器人结直肠癌手术的主要不足有：缺乏术者手指触觉信息的反馈，需要一名经过训练的机械师配合手术，器械耗损比较大，费用昂贵。近期证据表明，机器人辅助治疗结直肠癌手术的安全性及可行性是可靠的，但远期疗效尚待评估。

四、功能学微创理念日益受到重视

过去二十年开展的腹部外科微创技术，主要关注腹壁切口的大小，因此出现了三孔、单孔和无瘢等腹腔镜技术。许多学者发现仅仅腹壁切口的缩小，仅能稍微缩短术后住院时间。丹麦大学Kathlet教授报道的以减轻围手术期应激反应为中心的快速康复外科引发了人们对微创外科的重新思考。目前，微创外科从重视解剖学创伤转变到重视全身应激反应，从注重切口大小转变到注重心理、生理和病理整体功能的损害，从注重单一的术中操作转变为注重围手术期综合管理[6]。这些理念给微创外科带来革命性的变化。快速康复外科也称之为术后促进康复策略(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，就是通过采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，从而达到最少的应激打击、最小的手术切口、最佳的内环境稳定、最轻的炎症反应、最低的心理创伤、最快的术后康复等微创效果。即使是开腹手术，其缩短的住院时间也远远超过了单纯腹腔镜技术。欧美许多国家外科领域，已经广泛开展ERAS[7]。

针对结直肠癌手术患者的微创理念已经贯穿于整个围手术期处理和手术整个过程，快速康复措施主要包括：(1)术前与病人充分沟通，告知全部诊断、治疗方案和预后情况，介绍康复各阶段的生活护理要点；(2)缩短术前禁食、禁水时间；(3)预防性镇痛(Preventive Analgesia)，包括术前、术中、术后的多模式镇痛；(4)术中注意保护体温，限制液体输入量；(5)术后早期开始进食；(6)术后早期开始下床活动。上述十余种治疗措施的优化和改进，产生了颠覆性的效果。使结直肠癌手术术后住院时间缩短40%～50%，费用减少30%。其效果远远超过了单纯腹腔镜手术的效果，医疗费用也较腹腔镜技术大大减少[8]。

我国尚未将ERAS策略写进教科书。其中一些理念与传统理念冲突，外科医生往往徘徊于照搬教科书而为，还是遵循循证医学而治。例如，结直肠癌手术后教科书介绍为避免吻合口漏，需要禁食至排气排便。ERAS策略，术后12小时既开始进流食。这些差异始终困扰临床医生，使ERAS策略在我国开展的较慢。需要说明的是，医学的进步离不开循证医学的研究和推进。ERAS策略是基于多年大量病例循证医学研究基础上发展而来的。中华医学会营养学分会，将要成立快速康复医学专业组，将会为我国的快速康复外科制定出专家共识和具体操作建议。相信不远的将来快速康复外科会给患者和社会带来良好的效益。

五、展望

以最小的侵袭，达到最好的外科治疗结果，是外科医生追求的目标和遵循的原则。微创的核心是”以人为本”，不仅是小切口，还要突出减少心理损伤、快速康复和最好的医疗效益。微创的实施从外科医生单兵作战转变成包括护士、麻醉医生、患者及其家属与外科医生合作的团队工作。未来的微创一定是解剖学微创加功能微创。笔者认为，完善和推广微创外科在结直肠手术中的应用，不妨从以下几个方面做些工作。

1.建立和推广微创外科的规范化培训体系：国内多家医院已经成立了微创外科中心，这些中心不但担负微创外科的医疗工作，而且担负起微创外科医生的培训工作。培训应当由简入难，层层递进，注重微创理念的培养和基础技能的掌握，从而快速完成微创手术的学习曲线。同时，还要加快相关法律法规的完善，规范医生的行为和责任，从而促进外科医生专业化和职业化进程。

2.重视微创外科的循证医学研究：任何新技术的出现，要证实是否能发挥理想的效果，唯一的方法就是循证医学的研究。微创的研究不能仅仅关注切口的大小，还要关注一切造成应激反应的因素。要从病理生理研究入手，注重探索微创外科技术的应用对患者创伤反应、炎症反应、内环境紊乱和免疫功能的影响。

3.重视微创外科的相关临床研究：本质而言，微创外科是传统外科的补充和发展。微创外科的疗效必须达到与传统手术相似、等同或更佳，这是问题的关键。微创外科手术能达到具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、切口美观的优点已得到大量临床研究的证实，它的远期效果尚待多中心的前瞻性随机对照研究结果来客观评价。

[1] Kehlet H.Fast-track colorectal surgery.Lancet.2008，371(9615)：791-793.

[2] Saito Y，Sakamoto T，Nakajima T，et al.Colorectal ESD：current indications and latest technical advances.Gastrointest Endosc Clin N Am，2014，24(2)：245-255.

[3] Tanis PJ，Buskens CJ，Bemelman WA.Laparoscopy for colorectal cancer.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28(1)：29-39.

[4] 许平平，韦烨.直肠癌的微创治疗进展.中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(2)：115-117.

[5] Aly EH.Robotic colorectal surgery：summary of the current evidence.Int J Colorectal Dis，2014，29(1)：1-8.

[6] 赵青川，丰帆.解剖学微创向功能学微创的转变.中华消化外科杂志，2012，11(1)：35-37.

[7] Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ，2001，322(7284)：473-476.

[8] Varadhan KK，Neal KR，Dejong CH，et al.The enhanced recovery after surgery(ERAS)pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery：a meta-analysis of randomized controlled trials.Clin Nutr，2010，29(4)：434-440.