葛 超，王 雷，王遵来，张 盼，黄朋涛，左海峰

(1.天津中医药大学，天津300073;2.天津北辰北门医院，天津300400)

腰椎间盘突出症(LDH)又称腰椎间盘纤维环破裂症，是骨科常见病，主要是患者长期坐立工作，致使椎间盘发生了病变，使腰椎间盘髓核凸出，对神经根形成压迫，导致了腰疼或/和坐骨神经痛［1］。根据研究，80%～90%的腰椎间盘突出症患者能通过非手术治疗而得到临床治愈或缓解，目前临床上仍采用非手术治疗作为该病的基本治疗方法［2］。三小定点整脊术是在继承传统推拿手法基础上，结合现代局部解剖学、生物力学综合形成的一套独特的治疗技术。三小是指小角度、小力度、小幅度;定点是指以椎体旁压痛点为中心施以手法，二者结合以达到调整脊柱动静力平衡的目的［3］。现代研究［4］表明，大多数腰痛的患者是因为腰椎小关节和肌肉、软组织在生物力学上发生问题所致。腰椎间盘突出症在某些程度上与腰部慢性肌肉损伤和肌纤维收缩能力下降有关［5-6］。所以，本研究通过应用等速测试系统对三小定点整脊手法治疗前后的腰部“经筋”中腰背伸肌群的生物力学特性进行系统评定，探讨应用三小定点整脊手法治疗腰椎间盘突出症对改善腰背伸肌群生物力学的整体影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为2011年6月—2013年1月天津北辰北门医院门诊就诊患者，随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组，男17例，女13例，年龄27～58岁;对照组，男15例，女15例，年龄38～60岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［7］和《腰椎间盘突出症》［8］中符合腰椎间盘突出症的诊断标准。单侧发病，急性病程不超出1个月，具备腰椎间盘突出症三大典型症状(腰腿疼、下肢麻木、肌力减退)中2项者;影像学资料(CT、MRI)证实腰椎间盘膨出突出者。年龄20～60岁，无其他疾病者。排除孕妇或哺乳期患者;有腰椎骨折、骨质疏松症、结核、肿瘤、腰背部皮肤破损、腰椎滑脱症及有精神疾病者;有腰突症手术治疗史者［9］。

1.3 仪器 使用美国产BiodexⅡAP型多关节等速测试系统进行测定，让患者取坐位进行测试，患者双足放置于可以方便调节的踏板上，患者的第5腰椎与动力仪的轴心对齐，调整角度为45°，将绑带与测试附件固定好。测试前要先进行仪器校准，让受试者进行2次常规热身运动后，先进行正式的腰屈伸等速向心收缩测试程序，系统将会把测试中的数据自动记录和保存，观察治疗前后患者等速运动时腰背伸肌群生物力学性能改变情况。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用三小定点整脊手法。三小定点整脊手法包括松解手法和腰部阳性反应点零角度垂直暗调手法。1)松解手法:让患者采取俯卧位，使脊柱得到充分暴露以便手法治疗，医者先站于治疗床的正前方，用双手拇指或双掌掌根分别置于脊柱棘突两侧1～2 cm处，自头部方向向腰骶部有节律地自上而下推按5～7次。推按过程中，注意椎旁出现的筋结、压痛点、痉挛点或者条索状物等阳性反应点，采用拇指或者肘部进行顺序的弹、拨、点、按等手法进行松解理筋。此过程中的手法符合严隽陶主编《推拿学》［10］中的推拿手法要求。2)零角度垂直暗调手法:让患者采取俯卧位，以L4椎旁右侧压痛为例，医者站于对侧，以右手掌根部豆状骨固定压痛点，左手按压右手之上，医者双手二力合一，向下垂直向外牵拉力呈弧形旋转至脊柱中线，常可听到弹响声或掌根下有移动感，触诊压痛点消失，操作中三力合一瞬间完成，以患者反作用力为主，医者发力为辅［11］。1 次/d，20 min/次，共治疗14次。

1.4.2 对照组 采用牵引治疗，操作过程中参照中华医学会的临床技术操作规范［12］，选用YHZ-200型三维多功能电脑牵引床，首次牵引重量约为患者体质量的20%～30%，每次增加4 kg重量，直至牵引重量约为患者体质量的40%～50%时不再增加，牵引过程中采用仰卧位间歇力量牵引方式，每牵引120 s，间歇20 s，牵引30 min/次，1次/d，共治疗14次。

1.5 观察指标 1)本研究对腰椎间盘突出症患者治疗前后疼痛进行客观评分，选用视觉模拟评分法(VAS)表示疼痛的程度。2)运用等速测试技术对腰背伸肌群生物力学性能变化进行系统量化检测，其中包括:腰背伸状态下峰力矩(PT)、平均功率(AP)和腰背屈/伸比值(F/E)。

1.6 疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的疗效标准［7］。痊愈:腰腿痛消失，腰部侧弯消失或明显改善，腰部活动正常，腰部无明显压痛及下肢放射痛，直腿抬高试验(－)，腰部活动正常，恢复正常工作;显效:腰腿痛症状及体征明显减轻，腰部活动明显改善，能坚持工作;好转:腰腿痛减轻，腰部侧弯改善，腰活动度改善，腰部压痛及下肢放射痛减轻，直腿抬高试验(±)，症状及体征有所减轻，腰部活动改善，可做轻微工作;无效:腰腿痛症状及体征无变化。

1.7 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析处理，所有数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较:采用配对t检验;组间比较:采用两个独立样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后生物力学指标比较 见表1。

表1 2组治疗前后生物力学指标比较(±s，n=30)

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 PT/Nm AP/W F/E/%治疗前 治疗后治疗组 71.07 ±19.58 88.88 ±20.51#△ 29.44 ±16.46 42.34 ±18.97# 85.71 ±29.91 71.71 ±18.93治疗前 治疗后 治疗前 治疗后#对照组 71.56 ±20.52 78.35 ±16.93 30.02 ±17.82 38.34 ±20.66 83.58 ±28.56 79.72 ±22.57

2.2 2组治疗前后VAS疼痛评分值比较 见表2。

表2 2组治疗前后VAS疼痛评分值比较(±s，n=30)

表2 2组治疗前后VAS疼痛评分值比较(±s，n=30)

注:与本组治疗前比较，#P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组治疗前 治疗后治疗组 7.57 ±1.38 1.82 ±2.41#△别对照组 7.33 ±1.19 2.36 ±2.63#

2.3 2组临床疗效结果比较 见表3。

表3 2组临床疗效结果比较(n=30)例

3 讨论

临床上大多数的坐骨神经痛、半数以上的腰痛与腰椎间盘突出症密切相关，保守治疗己成为本病的首选方案。其中中医整脊手法对腰椎间盘突出症的临床治疗作用越来越为患者所接受［13］。三小定点整脊手法就是在传统的手法基础上结合多年临床经验改进而成的，经过多年的临床观察，该法可明显改善腰椎间盘突出症患者疼痛和功能障碍，提高患者生活质量［14］。本临床研究中的指标反映了腰背部屈、伸肌最大力量输出和肌肉做功效率。因为峰力矩PT具有较高的准确性和可重复性，被视为等速肌力测试中的黄金指标。结果显示，三小定点整脊手法治疗后，会使肌肉放松，肌肉内储存的能量以热的形式释放出来，温度的升高增加了肌肉的弹性和周围结缔组织的延展性，并降低了周围组织的黏连，增强了腰背部的屈伸。因此腰椎间盘突出症患者腰背伸肌群收缩力量、做功效率高于对照组。腰屈伸肌力大小的均衡性也影响了腰椎的稳定性，腰椎生物力学稳定性的重要指标是通过腰背屈/伸比值(F/E)来反映的。结果能看出，在60°/s速度下，治疗组腰背屈/伸比值(F/E)显著降低，反应出三小定点整脊手法能够改善腰部主动肌群和拮抗肌群的协调平衡能力。三小定点整脊术对主动肌和拮抗肌的治疗依据是运用均抗原理，先放松紧张的主动肌，抑制肌肉的拮抗再增强虚弱的拮抗肌来增加腰椎的稳定性［11］。

综上所述，三小定点整脊手法是结合现代局部解剖学、生物力学综合形成的一套独特的诊疗技术，可明显改善腰椎间盘突出症患者的症状，减轻病人痛苦，对腰背伸肌的生物力学性能起到了很大的改善作用，提高临床有效率且容易被患者接受，是中医整脊的一个发展趋势。

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