王德云

上气道咳嗽综合征

王德云

王德云，新加坡国立大学医学院高级研究员、副教授，耳鼻喉科研究室主任、博士研究生导师，医学院科研和生物安全事务委员会委员，新加坡国家生物医学研究基金会评审委员会委员，世界卫生组织过敏性鼻炎及哮喘专家委员会成员，临床治疗纲要(ARIA 2001，2008)编委，欧盟过敏和哮喘联合研究项目(GA2LEN)亚洲-大洋洲总协调员，欧洲鼻窦炎及鼻息肉研究和临床治疗指南(EP3OS 2007，2012)编委，世界耳鼻咽喉科-头颈外科学会(IFOS)鼻科及过敏专业学术委员会常委，世界华人耳鼻喉科、头颈部外科学会第一届理事会会员。1995年获比利时布鲁塞尔自由大学医学、哲学博士。参加和主持编写多部耳鼻喉科、过敏及临床免疫国际专业指南和专著，如欧洲议会文献-欧洲过敏性疾病白皮书，欧洲过敏性鼻炎临床治疗指南，世界儿童过敏性鼻炎临床诊断及治疗指南等。担任20多家国际及国内专业杂志的副主编或编委。受聘于首都医科大学、广州中山大学、北京协和医院、山东大学、青岛大学客座教授及北京耳鼻喉科学院副院长等。在鼻科学、过敏及临床免疫学方面的研究卓有成效。自1991年起，在国际性专业杂志发表论文180余篇，主编及参编专著30余部。于2003年获美国耳鼻喉、头颈部外科学会-过敏与免疫学分会最佳年度基础研究奖，2007年获第12届新加坡外科学会最佳科研奖，2012年获新加坡国立大学医学院最佳基础科研奖。

咳嗽是一种常见的临床症状。上气道咳嗽综合征(UACS)是咳嗽的常见病因之一，在许多文献中也被称为后鼻孔滴漏综合征，其发生与多种常见鼻和鼻窦疾病有关。在临床实践中，及时正确地诊断和治疗鼻及鼻窦相关疾病对缓解咳嗽症状具有重要意义。

上气道咳嗽综合征；鼻炎；鼻窦炎

咳嗽是非常常见的临床症状，其发生与多种急、慢性呼吸道疾病有关。患感冒或流行性上呼吸道感染(包括急性病毒性鼻炎和鼻窦炎)时，咳嗽和鼻塞、流涕等是最常见的临床症状[1]，如咳嗽症状持续时间超过8周，即可诊断为慢性咳嗽。导致慢性咳嗽的病因很多(图1)[2-5]，其中以上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)、哮喘、嗜酸粒细胞性气管炎症(eosinophilic airway inflammation)[6]和胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)等最为常见[3]。许多患者可同时具有多种病因因素[2]，但也有一些慢性咳嗽患者没有任何上述典型的病史和病理特征，导致临床诊断困难。

上气道咳嗽综合征(UACS)又称后鼻孔滴漏综合征(postnasal drip syndrome，PNDS)，美国胸科医师学院(American College of Chest Physician，ACCP) 2006年制定的临床指导纲要中建议将UACS作为临床上通用的诊断名称[7]。本文对UACS的流行病学、病理生理学及临床诊治情况进行了介绍。

1 流行病学

根据中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组2012年的多中心研究报告，UACS占儿童慢性咳嗽总病例数的24.7%[8]，这与2013年中国的一项多中心研究报告中成人的发生率(18.6%)相近[9]。国外文献统计，在以咳嗽为主诉的门诊患者中，上呼吸道疾病占20%～40%[4-6]，该数据在一些以人口健康普查为依据的研究中也得到了证实[10-12]。例如一个纵向、以人口为基础的长期随访研究显示，鼻炎是5年内发生慢性咳嗽的独立危险因素之一(RR=1.7)[11]。因此，对以咳嗽尤其是慢性咳嗽为主诉的患者，应注意发现可能发生于上呼吸道的相关疾病并给予正确治疗。

图1 慢性咳嗽的相关病因Fig. 1 Possible causes of chronic cough

2 病理生理学机制

咳嗽是位于喉咽部和下呼吸道黏膜表面的咳嗽受体受到各种刺激(如物理、化学刺激)后，将信息传导至大脑而引发的症状[13]，也是人体正常防御性反应的一部分。UACS的病理生理学机制目前尚未完全清楚，其中后鼻孔滴漏为最常见的病因之一，一般认为当后鼻孔分泌物坠落到喉咽部时可刺激位于黏膜表面的神经末梢及咳嗽受体，从而引发咳嗽[14]。这种解释在一项国外的早期研究中得到了证实：Bucca等[15]1995年发现在气道咳嗽综合征导致的慢性咳嗽患者中，上呼吸道区域的咳嗽反射比健康对照更为敏感。其他病因包括当鼻黏膜发生炎症反应(如鼻炎或鼻窦炎)时产生的炎性或化学性介质可直接刺激喉咽部的咳嗽受体和传入神经分支而引发咳嗽[7]。但上述解释尚存在争议，因为后鼻孔滴漏是一种非常常见的现象，可以发生在各种类型的急、慢性鼻炎和鼻窦炎患者中，而其中仅一部分患者会出现慢性咳嗽。

有研究人员通过刺激鼻腔传入神经末梢的方法来观察咳嗽反射，他们对健康志愿受试者和实验动物采用鼻内给予辣椒素、组织胺、异硫氰酸烯丙酯或经鼻吹气等方法进行激发试验，其结果是以打喷嚏(反射)为主要反应，而不是咳嗽[16-19]，提示鼻腔传入神经刺激不能直接诱发咳嗽，因此必须通过其他特殊的生理或病理生理学机制解释鼻腔传入神经刺激与咳嗽之间的关系，如后鼻孔滴漏、微量吸入炎性悬浮微粒(micro-aspiration of inflammatory aerosol)、鼻-支气管反射(naso-bronchial reflex)、由于鼻-鼻窦炎导致的鼻功能异常(如过滤、加温、加湿)而直接将干燥或冷空气吸入到支气管内、局部产生的炎性介质(如过敏性鼻炎)通过循环系统扩散到肺部等[5]。

有报道证实花粉过敏性鼻炎患者咳嗽反射的敏感性增高，尤其在花粉季节更为明显[5,20-21]，而且在这些患者中，咳嗽敏感性与过敏性鼻炎症状的严重程度呈正相关，给予鼻用激素治疗后咳嗽敏感性降低[20]。从病理生理学角度推测，过敏性鼻炎可通过激活对辣椒素敏感的表达辣椒素受体(TRPV1)的神经纤维(TRPV1-expressing capsaicin-sensitive fibres)，或通过激活对辣椒素不敏感的机械敏感性Aδ纤维(capsaicininsensitive mechanosensitive Aδ nodose fibres)等刺激咳嗽反射[5]。总之，一些研究通过对鼻-支气管的神经反射机制，以及过敏反应中释放的炎症性和化学性介质的作用来解释和探讨过敏性鼻炎与咳嗽之间的关系，并取得了一些有价值的研究成果[5]。

3 病史和体征

除了咳嗽外，UACS患者常感觉有分泌物从鼻咽部流到喉咽部，或因喉咽部异物感而经常需要清嗓子，此外，鼻塞和流涕也是很常见的伴随症状。患者经常诉说患有上呼吸道感染或感冒甚至喘息等。在常规鼻、咽喉部检查时可以观察到鼻腔分泌物增多，并由咽后壁引流到咽喉部，有时咽喉部黏膜表面呈鹅卵石状。这些病史和体征对诊断有帮助，但其特异性并不强。少数UACS患者无典型的病史和体征，但经过第一代抗组胺药和鼻减充血剂联合治疗后，咳嗽症状好转[22]。

4 诊 断

详细的病史采集和分析对诊断很有帮助。导致慢性咳嗽的病因很多，有些患者可同时伴有多种相关的病因，尤其是一些病程较长或难治性慢性咳嗽患者。吸烟史，工作和居住环境，伴随的其他疾病及药物使用情况等有助于诊断。随着基础和临床研究的进展，对上呼吸道疾病(如鼻-鼻窦炎)和下呼吸道疾病(如哮喘)在病因、病理生理学、诊断和治疗之间的关系已有更深入的了解，这些都为咳嗽的临床诊断和治疗提供了良好的科学依据。

在当前鼻内镜检查已普及并标准化的情况下，对鼻、咽、喉腔的检查有助于排查与解剖、感染和黏膜炎症相关的上呼吸道常见疾病。如果怀疑有过敏性鼻炎，应常规行过敏原检查(如皮试或血清学检查)。对伴有鼻窦炎(伴或不伴有鼻息肉)体征或其他解剖或占位性病变的患者，可以考虑鼻窦CT扫描检查。

对疑似伴有下呼吸道疾病的患者，常规胸片和肺功能检查如肺气流量测试(spirometry)等是目前公认的常规检查方法，必要时可请呼吸专科医生会诊。对伴有胃食管反流性疾病者，应给予必要检查，或请消化专科医生会诊。

如患者经以上常规检查未发现典型的阳性结果，此时可对所有相关病因采取逐一排查的方法。部分咳嗽患者属于“特发性(idiopathic)”[23]，即没有与咳嗽相关的任何典型病理体征，有学者认为这种现象在全部咳嗽患者中的比例可高达31%[24]，其中一部分患者与精神因素有关。

5 治 疗

UACS的治疗原则以病因治疗为主[25]。对明确诊断为鼻炎(包括各种类型的鼻炎)、鼻窦炎(伴或不伴有鼻息肉)及解剖异常的患者，其治疗方法可参考由各专业委员会制定的临床纲要，如由世界卫生组织领导的国际专家组编写的“变应性鼻炎及其对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthms，ARIA)”的临床指南[26-28]，以及由欧洲过敏和免疫学会组织的国际专家小组编写的《鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书》(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps，EP3OS)，该文献首次发表在2005年Rhinology杂志，并于2007年和2012年分别发表了修订版[29-31]。中华耳鼻咽喉科学会也发表了类似的临床指导纲要。

对诊断不明确的咳嗽患者，可以采用针对UACS的类似经验性治疗(empiric therapy)方法，其治疗原则包括：①避免接触过敏源和有害气体；②抗黏膜炎症和减少鼻分泌物；③抗感染；④矫正鼻腔解剖异常等[7]。其中药物治疗以第一代抗组胺药和口服鼻减充血剂为首选[2,31]，其次可考虑鼻用激素、鼻腔盐水灌洗、鼻用抗胆碱能药物，以及与抗组胺药等联合应用，但这些治疗方法的选择依据和效果还有待于临床研究及验证。

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Upper airway cough syndrome

WANG De-yun
Department of Otolaryngology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 119228 Singapore

Cough is one of the most common symptoms encountered both in primary care and in specialist clinics. Upper airway cough syndrome (UACS), often called postnasal drip syndrome, is one of the major causes of cough due to various nasal and paranasal sinuses diseases. In clinical practice, early diagnosis of UACS and followed by appropriate treatment will enhance the efficacy and improve the quality of life of the patients.

upper airway cough syndrome; rhinitis; naso sinusitis

R441.5；R765.22；R765.41

A

0577-7402(2014)05-0354-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.05.04

119228 新加坡 新加坡国立大学杨潞霖医学院耳鼻咽喉科(王德云)

2013-11-30；

2013-12-22)

胡全兵)