□王泽民WANG Ze-min 龙森LONG Sen 周婧ZHOU Jing 王玉文WANG Yu-wen 陈致宇CHEN Zhi-yu*

用药指导是临床药师直接参与临床药物治疗的手段之一，它能有助于增加患者的用药知识并提高患者服药依从性和治疗效果[1]。目前，常规的用药指导主要是采用开放式的窗口（咨询台）指导、宣传窗以及安全用药知识等资料的发放，其特点是注重向患者灌输相关知识，虽有一定的效果，但往往容易忽略患者的理解、配合和执行，从而影响指导效果。尤其是精神分裂症患者，由于其在认知、行为、心理活动等方面存在不同程度的障碍，对相关信息的理解易出现片面、绝对甚至歪曲。因此，常规的用药指导效果往往难以令人满意。

焦点解决模式于20世纪70年代末提出，该模式最初用于临床心理咨询和治疗，近年来已在国际临床护理领域得到越来越多的关注。其特点是关注问题的解决，而非问题的成因，即帮助来访者利用积极的正面经验快速找到解决问题的方法和力量[2]。为提高精神分裂症患者用药指导效果，我院引入焦点解决模式用于临床用药指导，现将结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料。选取2011年1月-2013年1月，来我院就诊的门诊精神分裂症患者。入选标准：（1）符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）精神分裂症的诊断标准；（2）经急性期治疗后病情处于恢复期，精神症状基本消失，自知力部分恢复，一般生活能自理，用简明精神病评定量表（BPRS）评分＜30分；（3）患者及家属知情同意；（4）在本研究期内至少有一名监护人与患者共同生活；（5）受教育程度均初中以上，性别不限，年龄16～51岁；（6）家住杭州市城区及周边县市区。

排除标准：（1）伴有严重心、肝、肾等重大躯体疾病，不能耐受药物治疗者；（2）合并有酒精和药物依赖者；（3）共患其他重性精神障碍、精神发育迟滞、痴呆及严重认知功能障碍者；（4）因各种原因拒访者。符合入选标准的精神分裂症患者100例，随机分为实验组和对照组各50例。对照组：男23例，女27例；平均年龄（36.8±12.0）岁，平均病程（12.4±10.3）年；实验组：男19例，女31例；平均年龄（37.6±12.7）岁，平均病程（13.3±10.0）年。两组患者一般人口学资料比较，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

2.方法

2.1 对照组。按常规方法进行用药指导，指导内容包括药物和药物治疗特点、正确的用药方法（用法、用量、遵医嘱服药）、注意事项、药物间的相互作用、可能出现的药物不良反应（下简称ADR）、预防和减轻ADR的方法以及安全用药指导相关资料的发放等。指导方式采用开放式（窗口）与个体（咨询室）指导相结合。

2.2 实验组。在对照组基础上，采用焦点解决模式进行用药指导，主要包括描述问题、构建目标、探讨实施（寻求例外）、反馈和评估5个阶段[3]。

2.3 前期准备。人员组成与培训，编制“问卷调查表”以及入组筛选与档案建立。（1）研究成员由1名主任药师，2名主管药师，2名研究生等相关人员组成，其中主任药师负责整个研究工作，其他人员负责用药指导、收集资料、资料分析等，小组成员均接受沟通技巧、焦点解决模式等相关知识的短期培训，过程中邀请和接受本院国家二级心理咨询师、心理学、精神病学专家指导，全程做好详细完整的记录。（2）“问卷调查表”内容包括一般资料、服药依从性、影响服药依从性的原因、与药物治疗相关知识知晓率（下简称“知晓率”）及满意度等。（3）对符合入组标准，自愿接受本研究的患者，签订知情同意书，建立入组档案。

2.4 焦点解决用药指导

2.4 .1 问题描述。首先，让患者（或在家属协助下或访谈代填）完成“问卷调查表”（除满意度），初步了解患者的服药依从状况及影响因素等基本情况。然后，认真倾听患者诉说，并结合上述相关信息，了解患者存在的问题，曾做过的努力，或具有哪些解决问题的资源和潜力。采用引导式问句与患者交流，如，您对目前的治疗和用药状况是否满意？您是否了解按医嘱服药会给您带来哪些好处？您尝试过按医嘱治疗吗？怎样的治疗才是您最满意的？以引导患者将焦点放在自己身上，思考自己想要什么，可以做什么，而不是将注意力集中到那些难以控制的客观因素上，其目的是指导患者了解适合自己的治疗方案并积极配合治疗。

2.4 .2 目标构建。根据“问题描述”，对患者需求做出判断，并与其一起进行奇迹探讨，主要是帮助患者思考，进一步了解患者对于治疗的需求以及对未来的期望。如，假如您了解了疾病和治疗特点，您会怎样？假设您现在开始增加主动按医嘱服药的次数，减少家人督促的次数，您的家人会发现您有什么不同呢？ 让患者感觉到一些小改变带来的变化，而小改变会逐渐带来大改变，从而鼓励和激发患者向“目标”努力。

2.4 .3 寻求例外。此阶段，主要是正面引导患者感受患病后对自己及家庭的影响，或许从中获得意外收获，如：有些患者对需长期药物治疗缺乏信心，尤其是复发患者，常觉得自己经过努力疾病仍然复发，仍需长期服药，往往就忽略一些自己曾经的努力，继续保持着不良用药习惯。此时，如果告诉患者：假设您坚持按医嘱服药，不久就有可能减少用药剂量或服药次数，甚至可以边治疗边上班，您说对您和家人会有什么样的影响？假设您不再特别关注药物的ADR，药物ADR带来的不适感可能会没那么明显或很快就会消失，您又会有怎样的感觉？努力让患者主动并积极地改变其不良习惯，重塑患者的治疗信心。

2.4 .4 实行反馈。在每次指导结束时，指导者及时给予患者真诚的赞许，并提出一些有用的建议，用积极鼓励的语言强化与患者共同确定拟定的目标和任务。如，今天的谈话很成功，与您如此交谈真的很高兴，记得回家后尝试着今天所制定的目标和任务，等待您的好消息。

2.4 .5 效果评估。在下一次指导开始时，首先对患者前期效果进行评估， 对患者所付出的努力给予支持与肯定，一旦患者在原来基础上有所进步，就给予充分的肯定，同时引导患者注意要达到下一个目标需要做哪些努力，引导和帮助患者明确下一步的有效行为，不断增强患者实现自己设定目标的信心。如，您看，变化很大吧，继续努力！如果成效不明显，则检查目标是否定得过高，并及时调整与纠正。

3.评价方法。采用自制“问卷调查表”，简明精神病评定量表（BPRS）进行效果评价，服药依从性在入组时、6个月、12个月时进行，知晓率、满意度及疗效评价分别在入组时和12个月时进行。依从性分为完全依从(指病人自愿按时按量服药)、部分依从(指病人在督促下能按时按量服药)、不依从(指病人不愿服药或拒绝服药)；知晓率，分数在90分以上为掌握，90分以下为未掌握；满意度(如药师的服务态度、专业技术，服务方式)中有一项不满意即为不满意；疗效，统计量表总均分。问卷由患者自行完成，有困难的由指导者根据患者的意见代填。

4.统计学处理。利用Excel进行数据录入及校对，运用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计分析。计量数据以均数±标准差（x-±S）表示，计数资料用百分率（%）表示，显著性检验用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异显著具有统计学意义。

结果

1.服药依从性比较。经χ2检验，两组服药依从性在入组时无显著性差异（χ2＝0.05，P＞0.05），6个月时，有显著性差异（χ2＝4.17，P＜0.05），12个月时有非常显著性差异（χ2＝12.96，P＜0.01），见表1。

2.知晓率及服务满意度比较。经χ2检验，两组知晓率及服务满意度在入组时无显著性差异（χ2＝0.04，P＞0.05），12个月时有非常显著性差异（知晓率：χ2=5.88，P＜0.05，满意度：χ2＝8.58，P＜0.01），见表2。

表1 两组患者服药依从性比较

表2 两组患者知晓率及服务满意度比较

3. BPRS评分比较。BPRS总分，实验组指导前后比较有非常显著性差异（P＜0.01），而对照组无显著性差异（P＞0.05），两组在指导后比较有非常显著性差异（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者BPRS评分

讨论

精神分裂症是指人在各种因素影响下造成大脑功能失调，出现以感知觉、思维等认知活动障碍为主的一类程度严重的精神疾病[4]。目前，药物治疗仍是主要治疗手段之一，但复发率较高，原因之一是患者的服药依从性差，国内文献报道的比例为30.9%～60.26%[5]。依从性差直接导致治疗失败、病情控制不佳或复发等，这不仅影响患者的身体健康与生活质量，也增加患者、家庭及社会的负担。因此，在目前精神分裂症尚无法彻底根治的情况下，提高服药依从性具有极其重要的意义。虽然用药指导能有助于患者服药依从性的提高，但由于精神分裂症的疾病特点，使得常规用药指导模式难以达到理想效果。因此，探寻有效的指导模式以提高精神分裂症患者用药指导的效果已成为精神科临床药师的重点工作之一。

焦点解决模式是在传统的问题解决模式基础上，提供了一种更为积极和尊重患者的干预模式，其关键不在于寻求问题发生的根源，而在于帮助患者寻找建设性的解决方案[6]。国内外研究表明[7]，焦点解决模式在心理障碍的干预、孕妇及产后健康行为的建立、癌症患者及其家属危机应对能力的提高、糖尿病患者的健康教育以及临床护理干预等方面都显示出积极的应用效果。本研究在常规用药指导基础上引入焦点解决模式，取得了较好效果。研究显示，实验组患者的服药依从性、知晓率、服务满意度以及疗效均明显优于对照组(P＜0.05；P＜0.01)。提示，焦点解决用药指导模式能明显改善患者的服药依从性，提高用药指导的效果和增加患者对药师的服务满意度，进而提高疗效。

将焦点解决模式引入精神分裂症患者的用药指导，主要是针对患者自我管理能力差，对疾病和药物治疗认知能力低等问题进行关注，试图在药师的引导下由患者自己提出问题和适宜自己的改进目标，且在实施过程中不断反馈，改进和评价，让患者感到自己处于主导地位，被尊重和关心，激发患者主动参与自我管理，提高治疗的积极性、主动性和依从性，在不断帮助患者寻找新的目标过程中重塑患者治疗信心。在咨询过程中进一步融洽药师与患者关系，使得患者愿意倾诉并说出心里话，从而有利于制定出更具灵活性、个体性、可行性的措施，最终达到提高用药指导效果，改善服药依从性的目的。研究表明，由于焦点解决用药指导模式将解决问题作为用药指导的重要环节，强调解决问题和能力培养并重，因此，有效地弥补了常规用药指导的不足。

由于精神分裂症患者的特殊性，实施过程中给指导者增加了许多难度和提出了更高的要求，除了指导者需有一定的语言沟通能力和技巧外，还必须熟知和掌握焦点解决模式的相关知识和操作技能。因此，指导前，需进行焦点解决模式的相关知识及沟通技巧的培训，过程中还应经常向心理咨询师、心理学、精神病学专家咨询请教，而且要有很大的耐心。另外，焦点解决模式的五个阶段，应结合实际情况，因人而异，不必过分拘泥于阶段的划分，关键是把握住解决患者问题的指导措施以及对患者自身资源的关注。而对于那些语言表述不清或一些想解决问题却又并不愿意说心里话或真话的患者，还要取得患者家属的配合，并加强对患者家属的指导。

尽管本研究样本数相对偏小，焦点解决模式应用于临床用药指导尚在探索过程中，操作技巧和熟练程度有待提高，但从实施前后的效果比较发现，实验组患者的服药依从性（完全依从24%上升到50%）、知晓率（从56%上升到82%）、服务满意度（从64%上升到94%）都得到了明显改善和提高，疗效提高存在非常显著性差异（P＜0.01），且明显优于对照组。说明，将焦点解决模式引入常规用药指导是可行和有效的，值得尝试。

1 华志珍，江文仙.药师用药指导对门诊精神分裂症患者服药依从性的影响[J].中国药业，2012,21(8):71-72

2 许维素．焦点解决短期心理治疗的应用[M]．北京：世界图书出版公司，2009:11

3 李莉，金昌德．焦点解决护理在护理领域中的应用[J]．护理研究，2011,25(12):3212-3215

4 王焕霞，张继英.精神分裂症病人的拒服药的原因分析及对策[J].中国中医药咨讯，2011,3(6):326-327

5 王忠萍，王丽，刘金旭.用药指导对精神分裂症患者治疗依从性的影响[J].当代护士（学术版），2011,(4):76-77

6 骆宏，叶志弘，王菊香.聚焦解决模式在临床护理中的应用[J].中华护理杂志，2007,42(6):568-570

7 崔雨，柯宗平，马利，等.焦点解决模式在2型糖尿病患者健康教育中的应用[J].解放军护理杂志，2008,25(8B):20-22