□杨伟英Yang Wei-ying 施欢欢Shi Huan-huan* 陈建萍Chen Jian-ping 孙美萍Sun Mei-ping

急诊拥挤现象(emergency department crowding)指急诊患者的需求(即等待急诊临床决策，如分诊、候诊、留观、治疗、安置等)超过了急诊科的处理能力，已被列为急诊医学将来面临的五大问题之首[1]。急诊留观病房是急诊科的重要组成部分，其留观对象主要是收治不能立即确诊但离院后病情可能变化、病情需要住院但无床位，以及接受治疗但病情未能稳定等急诊患者[2]。浙江省质量控制中心检查标准及三级甲等医院综合性医院检查标准中规定，急诊留观病房患者需在72小时内离院、转院或收留住院，但目前国内急诊留观滞留时间远未达到该标准，滞留现象日趋严重[3]。这给急诊科抢救工作带来了很大的压力和风险隐患。如何使急诊留观滞留时间尽可能小于72小时已成为全世界关注的焦点。因此，笔者回顾性调查某综合性医院急诊抢救室的患者滞留信息，以期能够找到影响滞留时间大于72小时的影响因素，为医院管理者有针对性的制定相应政策提供依据。

资料与方法

1.一般资料。研究对象为2013年1月1日-12月31日在一家地市级综合性三级甲等医院（浙江省台州医院）就诊且具有完整病史记载的急诊留观患者3116例。急诊留观或抢救患者的标准为：(1)各种原因导致的具有威胁生命指征的需要立即抢救的患者；(2)根据病情需要住院，但无床位且一时不能转院，需继续留观者；(3)不能立即确诊，且离院后病情有可能突然变化者；(4)某些病症如高热、哮喘、腹痛、高血压等经治疗病情尚未稳定者；(5)其他特殊情况需要留观者，但除外传染病。

2.研究方法。回顾性分析患者的临床资料，根据临床经验结合国外相关文献研究的影响因素，纳入的主要研究因素包括：性别、年龄、户籍、职业、留观方式、诊断数、病情是否涉及多个科室、收留观时间段、就诊月份、节假日就诊、收治科室。对部分研究因素的定义如下：（1）留观方式分为楼下留观和门诊留观，楼下留观是指患者直接来急诊科就诊收入留观病房，门诊留观是患者首次就诊在门诊，由门诊转入急诊科收入留观病房；就诊时间段根据护理排班而进行分类。（2）病情涉及多个科室是指患者此次就诊的多个主要诊断均需要救治，且涉及多个科室。（3）收留观时间段根据护理排班进行分类。（4）节假日就诊根据国家法定假日规定，将放假时间大于3天的定义为节假日就诊，其它定义为非节假日就诊。（5）收治科室根据各个科室收治所占比重而进行赋值，其它科室因收诊人数不足l%而予以合并分析。各研究因素及具体赋值见表1。

表1 主要研究因素及赋值

3.统计学方法。计量资料进行正态性检验，非正态分布者以中位数和四分位数[M(Qr)]表示，对滞留时间进行单因素方差分析，并采用二分类Logistic回归方法分析各因素对急诊滞留时间影响的大小。统计学处理采用SPSS17.0统计软件。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.总体分析。2013年1月1日-12月31日收入急诊留观病房患者3116例，男性1844例（59.2%），女性1272例（40.8%）；年龄3～100岁，平均年龄58.5±18.3岁；3116例急诊留观病房患者滞留时间0-1084小时，中位时间59小时，四分位数24～92小时；滞留时间≤72小时的有2116例（67.9%），滞留时间＞72小时的有1000例（32.1%）。

2.影响滞留时间的单因素分析。表2显示各种可能影响急诊留观患者滞留时间的因素，由此可知最主要的影响因素是年龄、病情是否涉及多个科室、诊断数、收治科室，其他因素依次为性别、就诊月份、留观方式、收留观时间段，而患者的户籍、职业、节假日就诊不是影响患者滞留时间的因素。

3.影响滞留时间的二分类Logistic多因素分析。表3显示影响患者急诊留观室滞留时间的多因素分析结果，从中可知最主要的因素有收治科室、年龄、就诊月份、留观时间段和性别。

讨论

本研究结果显示，2013年1月-12月该家综合性医院急诊留观病房3116例患者留观中位时间为59小时，其中滞留时间＞72小时的有1000例，占32.1%。有报道在美国急诊室24%的患者存在滞留现象[4]，说明该家医院急诊留观患者滞留时间状况不乐观。

通过单因素方差分析和Logistic回归分析，发现影响急诊患者滞留留观病房的主要危险因素是收治科室、年龄、就诊月份。本研究发现，住院收治科室是影响患者滞留的主要危险因素之一。以收住急诊科病房患者为参照对象，心内科患者和神经内科患者最容易滞留于留观病房，两者滞留时间＞72小时的危险性分别是急诊留观病房患者的2.079倍和1.407倍。叶立刚等[5]指出不同科室的床位使用率越高时收治科室是影响患者滞留急诊室的因素之一。该院心内科和神经内科在当地声誉较好，患者人群基数较大，且均为病情恢复时间较长的慢性疾病，床位使用相当紧张。Fatovich[6]等也认为急诊室过度拥挤和滞留问题的根本原因是医院能否提供足够的住院床位。而事实上国内一定程度上存在专科不愿意收治急诊患者而以“无床位”为托辞的现象，需要引起注意。张茂等[7]认为通过增加公共病区的床位，或者打破全院床位的专科划分而统筹收治可能是解决急诊室过度拥挤的思路之一。通过成立院前床位调配中心，及时了解到全院病房床位空置情况，打破病房专科划分的现状，进行全院床位调配，增加床位使用的灵活度，减少患者在急诊留观病房的等待时间。其次制定切实可行的临床路径，使急诊患者的医疗护理更加合理化，团队有效运作，从而减少急诊患者的滞留时间。

表2 3116例急诊留观患者滞留时间的单因素分析

研究结果显示，以≥80岁患者为参考对象，其他各年龄段患者的滞留危险性均小于年龄≥80岁患者。由于目前大部分科室专科性很强，而老年患者可能同时存在多种疾患，牵涉到多个科室，且病情重、病情恢复慢、住院时间长，因此没有科室愿意接受，高龄患者容易在急诊留观病房滞留。此外，不同月份对滞留时间的影响可能和各个季节段疾病好发种类不同有关。

本研究还提示，留观时间段和性别对急诊留观病房患者滞留时间也有影响。8：00～ 16：59时间段较 17：00～ 23：59和0：00～7：59时间段更容易发生患者滞留时间＞72小时。这可能与就医习惯有关，疾病不重时患者不会半夜来院就诊，而夜间收住院患者病情就比较急危重，相应专科病房也会重视，优先考虑收治该类病人住院；性别影响滞留时间可能与不同性别的患者病种比例不一致有关。

不足之处：首先，本研究局限于地方一家医院进行的回顾性研究，研究结果并不能反映国内其他医院的状况；其次，限于数据库局限性，还不能将所有可能的影响因素纳入研究，如患者的会诊次数，影像学检查等；再者，本研究只考虑了影响滞留时间的客观因素，患者及家属的个人意愿等主观因素未进行分析，有待于今后进一步深入探讨。但本研究的样本量较大，基本涵盖了影响滞留的主要因素，并采用了二分类Logistic回归分析滞留时间的影响因素，优于其他单纯的因素分析方法。

1 IOM．IOM report：the future of emergency care in the United States health system[J]．Acad Emerg Med，2006,13(10):1081-1085

2 郭子恒．医院管理学[M]．北京：人民卫生出版社，2000:118

3 于学忠，徐腾达．急诊系统会崩溃吗?[J]．中华急诊医学杂志，2011，20(10)：1013

4 Lucas R，Farley H，Twanmoh J，et al. Emergency department patient flow：the influence of hospital census variables on emergency department length of stay[J].Acad Emerg Med，2009,16(7):597-602

5 叶立刚，张茂，何小军，等.6246例急诊住院危重患者抢救室滞留的Cox回归分析[J].中华急诊医学杂志，2011,20(10):1037-1041

6 Fatovich DM，Hughes G，Mccarthy SM. Access block：it's all about available beds[J].Med J Aust，2009,190(7):362-363

7 张茂，叶立刚，周光居，等.急诊抢救室危重患者分流的特征和影响因素[J].中华急诊医学杂志，2011,20(10):1032-1036