刘 宾

大理州中医医院骨伤一科，云南大理 671000

腰椎间盘突出症属于临床常见的一种疾病，发生的原因主要是腰椎间盘各个部分包括髓核、纤维环及软骨板等出现不同程度退行性改变[1]，加上劳损等外力的作用，使得椎间盘纤维环破裂，而髓核组织从破裂的地方突出或者脱出在后方或者椎管中，造成相邻的脊神经根受到刺激或者压迫，引发腰部的疼痛，一侧下肢或者双侧下肢疼痛与麻木等临床症状。腰椎间盘突出症主要以腰4-5、腰5-骶1 的发病率最高，约占95%[2]。本病在骨科中比较多见，若不及时处理，会对患者身心健康产生严重影响。从本病的临床治疗方法来看，主要以保守治疗与手术治疗为主，其中大部分的患者采取卧硬板床休息、牵引与推拿等治疗就能获得好转，而少量的患者则需要采取手术治疗[3]。手术治疗应注意的是手术适应证、术式的选择及操作等，基于此我院为了探究手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果，展开了相关研究，现将结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2010年2月—2013年2月接诊的腰椎间盘突出患者49例，全部经临床与手术病理确诊。入选标准[4]为：①有不同程度腰痛、伴有或不伴有单侧/双侧下肢麻木；②体检出现明确神经定位体征，直腿抬高试验与加强试验（+）；③经CT 检查出现明显椎间盘突出，突出节段与相应体征符合；④术前至少三个月经正规保守治疗无效。排除标准[5]为：①非椎间盘源性与非神经根性疼痛；②广泛椎管狭窄或滑脱③伴有椎间盘炎或其他类型的感染；④保守治疗症状可以缓解；⑤原有椎间盘手术史等。

49例患者中男患32例、女患17例；最小患者23岁，最大患者67岁，平均年龄为（38.9±4.7）岁（其中大部分患者在30～40岁之间）；病程28d～23年，平均为（2.7±0.9）年。本组患者中有明显腰扭伤史的患者有27例；有33例患者腰腿痛、11例患者腰痛合并臀痛、3例腿痛、2例腰痛；发病部位在L4～5 有27例、在L5～S1有17例、在其他部位有5例；类型有旁侧型29例、旁中央型13例、中央型7例。此外，本次研究所有患者进行直腿抬高试验与加强试验，显示40例为阳性、20例踝反射减弱、1例膝反射减弱、42例腰部叩压痛。

1.2 方法

本次研究所有患者皆采用 传统后路椎间盘突出症摘除术治疗，其中有12例采用小切口椎板间开窗、27例采用半椎板切除、10例采用全椎板切除。

1.3 疗效评定标准

本次研究疗效评定标准采用的是Macnab 标准：①优：患者疼痛小时，运动功能不受限，工作与活动恢复正常；②良：患者偶尔出现疼痛，可以做一些轻微的工作与活动；③可：患者疼痛有一定改善，但依然疼痛，无法工作；④差：患者出现神经根受压情况，需要进一步采取手术治疗。治疗优良率=优率+良率。

1.4 数据处理

本次研究相关数据全部录入EXCEL 中，便于回顾性分析。

2 结果

本次研究49例患者经治疗后全部进行随访，术后优良率为91.84%（45/49），仅有2例患者出现并发症。详细数据分析可见表1 所示。

表1 49例患者手术治疗效果

3 讨论

腰椎间盘突出症患者采用保守治疗效果不佳，则应采取手术治疗，但是手术治疗必须注意以下几个方面的问题：

3.1 准确掌握手术适应证

大部分骨科医生认为腰椎间盘突出症诊断比较容易，尤其是对于CT 或者MRI 的诊断结果有着很大的依赖，而将腰椎间盘突出特有的症状和体征忽视，这样反而没有达到准确诊断的效果。基于此，我院针对近几年临床经验及相关文献参考得出以下几点手术适应证，在手术治疗时必须准确掌握：①患者的临床症状比较严重，经过正规的保守治疗三个月及以上效果不佳，甚至出现反复发作。②患者的病程较长，并且近期反复发作频繁，对日常生活和工作产生严重影响，要求手术治疗。③患有腰椎间盘突出症并且并发椎管狭窄。④青壮年患者，复发次数较多。⑤病情突然发生及发展，经CT 或者MRI 检查可见椎间盘破裂髓核脱出等。若出现上述手术适应证的患者，建议采取手术治疗效果更佳。

3.2 合理选择手术方式及准确操作

就当前来看，腰椎间盘突出症的手术治疗主要有两种，其一为传统后路椎间盘突出症摘除术（本次研究选用），将视野充分暴露，直接将髓核摘除，充分进行神经根减压，术后的效果肯定，又分为以下几类手术：①开窗术：本术式无需大切口，仅暴露两个椎板则可，其剥离的范围较小而且出血少，操作比较简单，术后患者的恢复较快，脊柱也比较稳定；②半椎板切除术；③全椎板切除术，有着视野清楚，便于双侧探查及不易遗漏等优势，同时还能起到椎管减压的效果，而其缺点在于会对脊柱后柱产生破坏，从而使得脊柱不稳定。第二种手术方式为微损伤治疗术，其包括：①经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术：本术式应保持椎间隙的高度，便于椎间稳定的维持，效果可定，不过本术式使用的设备与器械比较昂贵，加上相应的手术技巧掌握难度也较大；②经皮穿刺椎间盘切吸术：通过皮椎间盘摘除术，将部分髓核切割与吸出，进而使得椎间盘内的压力降低，并能减轻神经根的刺激与压迫；③经皮激光或化学溶核椎间盘切除术，此术式比较新颖，相应的疗效至今没有统一标准，其应用前景还需要进一步探究。

腰椎间盘突出手术治疗的选择主要根据影像学检查与患者年龄段来抉择，具体有以下几个方面的要求：①患者年龄在40岁以上，并且椎间盘突出属于中央型伴有椎管狭窄，若骨性压迫比较广泛，神经根受压严重等，建议采取全椎板切除术；②年龄较小及侧隐窝不狭窄的患者建议采用开窗法或者是半椎板切除术。但在临床实践中，建议尽量减少全椎板切除术，这样容易对脊柱稳定性造成破坏，如果开窗可以达到相关的目的，就无需采取全椎板切除术或者破坏小关节，合并腰椎管狭窄患者，一般以单侧开窗或者半椎板切除减压效果欠佳者。

3.3 加强术后处理及并发症的预防

少数手术失败的原因在于手术处理不当或者没有做好并发症的预防，本次研究中出现了2例并发症，1例为马尾神经损伤、1例为切口感染。建议术后要处理好以下几点：①做好创面引流，避免血肿形成发生；②术前30 min 快速静滴抗生素，若手术时间超过3 h，术中加用一次，预防腰椎间隙感染；③部分患者根据具体的症状采用小剂量皮质激素处理，减少局部组织黏连；④加强早期功能锻炼，术后卧床3～4 周，第3 天开始进行直腿抬高训练，避免神经根黏连，采取椎弓根螺钉棒系统固定者，术后1 周内腰围保护早期下床活动，避免深静脉血栓形成等并发症。

总之，对于腰椎间盘突出患者，严格掌握手术适应证是手术治疗成功的基础，同时术式的选择与操作则是手术成功的关键，加强术后处理及预防并发症则是治疗成功的保障。

[1]陈新用，梁裕，曹鹏，等.手术治疗腰椎间盘突出症的长期疗效及其影响因素[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(8)：717-721.

[2]马俊.小切口显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症效果观察[J].山东医药，2011，51(26)：87.

[3]马维疆，周丰华.微创小切口手术治疗老年人腰椎间盘突出症66例[J].广东医学，2012，33(8)：1165-1166.

[4]智晓东.椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].山东医药，2010，50(42)：85-86.

[5]王华.老年腰椎间盘突出症手术治疗56例分析[J].中国老年学杂志，2008，28(2)：180-181.