◆张 茜 肖海娟

责任编辑:姚 涛

2011年，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(以下简称《意见》)。《意见》要求，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法;各地要按照基金支出总额，确定每一种付费方式的总额控制指标。医保部门希望通过总额预付制，建立“定额管理、超支分担、结余奖励”的约束奖励机制，以提高医院的主动性，控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡。

1 总额预付相关概念

1.1 指标测算

总额预付制按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据近年来本地区医疗保险基金支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整、待遇水平等因素，在综合考虑各类支出风险的情况下，科学编制年度基金支出预算。以近3年来医院医疗服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照医院的级别、类别、定点服务范围等因素区分，并对门诊、住院费用等进行细化。具体总额预付指标=基数×(1+增速)。其中，基数是上一年度统筹支付金额;增速则是按照医院级别、类别、服务范围、服务量等因素，根据全市总额指标及门诊、住院占比情况分别确定。具体来说，医院要结合近3年各科室医保费用情况、科室发展趋势、新医疗技术开展及床位增加等因素综合考虑，预算基金额度。同时，与医保经办机构建立有效协商机制，通过合理的测算和协商确定费用总额，并签订《医疗保险定点医疗机构服务协议书》。……