姜云达，岳德永，杨忠英（上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院药剂科，上海 202150）

门诊药房是医院药剂人员直接为患者服务的第一线，是医院对外服务的窗口。但是由于门诊药房的工作量大、任务繁重，使得药师在对处方调配和发药的同时，很难有多余的时间去给予患者详尽的用药解释，而只能对患者进行简单的用药交代。为了更进一步提高药物咨询服务的质量，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（简称“我院”）开设了药物咨询窗口，并配备了计算机，安装了合理用药咨询软件、药物查询软件、宽带网络等，而且配备了《新编药物学》（17版）、《药物临床信息参考》等专业书籍及参考书以备必要时查阅，同时还印发了合理用药宣传小册子，供患者和医务人员查阅。药物咨询工作定期由资深临床药师负责，并对咨询的情况作详细记录。现就我院药物咨询室2013 年12 月至2014 年4 月的药物咨询记录进行回顾性分析，以期总结咨询经验，提高咨询工作水平，确保药学服务质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院药物咨询室2012 年12 月至2014 年4 月的药物咨询记录，共363例次。

1.2 方法

从咨询者年龄、性别、咨询方式、咨询内容、药物分类及咨询者身份等方面对咨询情况进行分类统计、分析。

2 结果

2.1 咨询者的性别与年龄

咨询者中女性咨询者多于男性，分别占65.5%和34.5%；按照青少年（≤18 岁）、青年（19～35 岁）、中年（36～50 岁）、中老年（＞50岁）来分别统计，结果见表1。

表1 咨询者的年龄分布Tab 1 Age distribution of subjects seeking for counseling service

由表1 可见，咨询者中50 岁以上所占比例最高，为44.80%；而18岁以下的咨询者所占比例最少，为11.50%。

2.2 咨询者的身份

按照咨询者的身份分类，可分为患者、患者家属、医师、药师及护师等，结果见表2。

由表2 可见，患者及患者家属前来咨询的最多，占总数的90.90%，而医、师护师等咨询的较少。

2.3 咨询的内容

按照咨询者提问的具体内容分类，包括药物的用法用量、不良反应、药物的相互作用等，结果见表3（注：由于有些患者咨询的内容包括几个方面，故咨询内容的例次数次多于所记录数目）。

表2 咨询者的身份分布Tab 2 Identity distribution of subjects seeking for counseling service

表3 咨询的内容分布Tab 3 Distribution of questions asked by the subjected seeking for counseling service

从表3 可见，咨询内容例次数排在前3 位的分别为：用法与用量、不良反应、注意事项；而表中“其他”代表的是咨询数较少的内容集合，包括药品的价格、存储及医保等问题。

2.4 药物种类

将药物按照其所作用的解剖部位和药理作用进行分类，统计患者咨询所涉及到的药物种类。药物分类以《新编药物学》（17版）为依据划分，统计结果见表4（注：由于有些患者咨询的药物类别多于1种，故咨询药物种类多于记录数）。

表4 咨询药品的种类分布Tab 4 Distribution of the types of drugs in the counseling

由表4 可见，所咨询的药物类型中最多的是循环系统药，占23.70%；其次是抗感染药，占22.90%；然后为皮肤科用药，占21.60%；其中“其他”也是咨询较少的药物类型集合，包括眼科用药、口腔科用药等。

3 讨论

3.1 咨询者的年龄与性别

年龄是影响药物作用的一个重要因素，各个年龄段的人群由于在生理和心理上都有很大区别，因此对于不同年龄的患者要作出有针对性的建议。小儿的肝肾功能、中枢神经系统、内分泌系统等尚未发育完善，应用某些在肝内代谢的药物易引起中毒，所以在对儿童用药时需要特别注意药品的用法用量以及禁忌证，并进行血药浓度监测，提醒医师给予适当的治疗方案。咨询者50 岁以上的占44.8%，所占比例最多。据报道，老年人约占总人口的10%，而用于老年人的医疗费用却占总医药费用的23%；老年人的病床占用率约为33%，且占用时间较长；老年人因常患有多种基础疾病，治疗时应用药物的品种也较多，约有1/4 的老年患者同时用4～6 种药，因此其不良反应发生率也较大，且其发生率与用药品种数成正比［1］。然而随着社会老龄化，老年病趋于年轻化，很多中年人也罹患老年病，这就使得药学人员要对中老年人合理、安全、有效、经济地用药加以特别的关注。此外，咨询者中女性多于男性，可能是因为女性的生理情况不同于男性，在女性某些特殊生理期（妊娠期、哺乳期等）时的用药都需要特别注意，不能因害怕发生不良反应而拒绝用药，应在充分权衡的前提下，选择最安全、有效的药物进行治疗。

3.2 咨询者的身份

从表2 可以看出，咨询者中以患者为主，表明患者已开始注重合理用药，渴望得到更多所用药物的信息，通常在药师的讲解后会大大提高其用药的依从性及合理性。可见，药师在解答咨询问题的同时不仅沟通了药、患关系，也沟通了医、药、患三者之间的关系。然而，可能由于医院收治任务重，医务人员在处理日常工作之余，很难有时间充分了解药物的详细信息。药学人员在咨询的基础上，有针对性地将常用抗感染药的用法用量制成表格，方便医务人员操作；及时通报收集到的不良反应报告，通过在医院局域网发布和下发至各临床科室的形式，将药物的讯息及时告知临床，加强药物应用管理，确保患者用药安全、有效。另外，老年人和儿童患者由于辨别及表述能力差，其家属前来咨询时，应告诫其家属严密观察药物的疗效和不良反应［2］。

3.3 咨询的内容

3.3.1 用法与用量。由于群众的医药常识普及程度不高，因此对疾病以及药品说明书的理解往往存在片面性，合理用药咨询则能从专业角度解决这些问题［3］。从表3可以看出，咨询内容中以用法与用量为最多，占50.50%。交待用法用量是药师的职责之一，药师应根据药物的性质结合药品说明书及医师的处方指导患者正确服用药物。通过咨询，患者了解到此药的正确用法，防止了因错误的用法导致病情延误或其他后果。还有些患者因自觉病情好转，询问能否停药，如1 例肾病综合征患者服用醋酸甲泼尼松片，一般剂量，长程疗法，持续治疗后咨询能否停服。通过药师的解答，了解到此类药物不能突然停用，待临床症状控制后，需逐渐减量，最后需用维持量持续治疗数月；如果突然停药会引起停药反应，使原病复发或恶化，甚至会出现新的病情。此外，很多患者对用药时间也是一知半解，药师应该根据药物的药效学、药动学及时辰药理学的特点，结合患者对药物反应的不同，合理指导患者服药时间，不仅可以提高疗效，还可以降低毒副作用和不良反应的发生。如哮喘患者呼吸道阻力增加，通气功能下降，呈昼夜节律性变化：①一般于夜晚或清晨气道阻力增加，呼吸道开放能力下降，可诱发哮喘；②凌晨0～2时哮喘患者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感；③黎明前肾上腺素和环磷腺苷（cAMP）浓度、肾皮质激素低下，是哮喘的高发时间，故多数平喘药以临睡前服用为佳［4］。由于生理和机体功能等因素的差异，使得一些特殊人群（如老人、儿童、孕妇等）的用药也会存在一定的差异，如老年患者的用药剂量应较成人少，一般是成人常规剂量的1/2～3/4。药师也应注意到此点，避免患者超剂量用药，提高其用药合理性。

3.3.2 不良反应。在咨询的内容中，不良反应的咨询人次数排第2 位，占11.75%，说明患者的自我保护意识在增强，患者希望可通过药师的用药指导，避免或减少不良反应的发生。有些患者对药品说明书上所列的详细不良反应存在顾虑，特别是一些需要长期服用多种药物的老年患者，对此表现得尤为突出。中老年患者可能患有几种慢性疾病，因此大多需要多种药物联合长期应用才能起效。据报道，同时服用5种左右的药物其不良反应发生率约为3%～5%，同时服用10～20 种药物其不良反应发生率约为20%，可见药物的不良反应风险随用药品种的增加而上升［5］。因此，针对此类情况药师应耐心向患者讲解各种药物的作用机制以及联合用药后不良反应的发生率，权衡用药的利弊，以打消患者的顾虑。如1 例慢性心力衰竭患者在看到地高辛的说明书后，对其不良反应产生了畏惧心理，药师在咨询中详细告知患者此药与其疾病的联系，用药后可能会产生不良反应，但治疗作用应占主导地位；并告知患者通过监测地高辛的血药浓度，实行个体化给药，可有效减少不良反应的发生，最后患者按照医嘱正确用药。然而，对于部分患者因服药后出现一些过敏反应或不适症状前来咨询，药师应首先建议其暂停服药，并请相关临床科室予以诊治，进一步调整用药。如有1 例患者服用氨氯地平后出现皮疹，前来咨询皮疹是不是此药的不良反应。通过阅读该药的说明书，药师发现氨氯地平可以引起皮疹，于是建议患者停药并请医师换药。此外，中西药联用可能造成的不良反应也应引起足够的重视。

3.3.3 注意事项。在服用药物时应该注意哪些事项也普遍地受到了患者的关注。如控释片或缓释片能不能掰开服用、饭前还是饭后服用及是在饭前或饭后多长时间服用，此时应给予明确答复：控释片等不能掰着吃，因为掰着吃会破坏其特有的结构，疗效会大大降低甚至丧失；饭前服用是指在进食前30～60 min服药，如胃壁保护药、收敛药等；饭后服用是指进食后15～30 min服药，如阿司匹林、某些降糖药等。特殊人群的用药注意事项也是咨询的重要内容，如儿童、孕妇、哺乳期妇女等的用药。这些患者的用药窗较窄，如孕妇用药应考虑到药物对母体和胎儿的影响，避免药物的致畸性；而哺乳期妇女用药应考虑药物是否会经乳汁分泌以及对婴儿的影响。如有1 例患上呼吸道感染的哺乳期妇女，青霉素皮试阳性，医师给予阿奇霉素0.5 g、口服、每日1 次，患者咨询服药后能否喂奶。药师分析后告知，由于阿奇霉素半衰期长，在乳汁中易蓄积，有引起婴儿腹泻及肝脏损害的风险，建议连用3 d即停药，同时停止哺乳1 周，这样既可保证疾病的治疗，又可避免药物对婴儿的不良影响。药师在解答咨询的过程中，应根据患者的实际情况作出正确的指导，以提高患者用药的安全性。

3.3.4 相互作用。相互作用主要是指药物与药物之间的相互作用，有协同、拮抗等作用。有些患者（如患有高血压、高血脂等）需联合用药才能达到应有的治疗目的，如果用药正确可使疗效增强、毒副作用减弱，但用药不当可能导致疗效减弱或毒副作用增强。一些调节肠道微生态的药物如双歧杆菌三联活菌胶囊、枯草杆菌、肠球菌二联活菌胶囊等活菌制剂，不能与抗生素同服，若确实需要联用也应间隔2 h 以上，以免微生态药物中的活菌成分被抗生素灭活而影响疗效。还有些老年患者在治疗期间又服用保健品，担心保健品与所用药物会产生毒副作用，因而前来咨询。此时，药师应详细地了解患者所用药物及保健品的成分，分析其成分会不会发生相互作用，再对患者进行指导，以避免患者盲目进补。另外，相互作用的咨询还有一些是咨询药物与食物之间的相互作用，针对此类情况，药师应从专业角度对咨询者提出建议。

3.4 咨询的药物类型

3.4.1 循环系统药。由于社会老龄化和现代生活方式的改变导致循环系统疾病的发病趋向年轻化，使近年来其发病率呈上升趋势，是咨询此类药物较多的原因，并且与年龄在50岁以上的咨询者较多呈正相关性。然而，此类患者通常存在并发症，使用的药品数多，且用药时间长，易出现药物相互作用和不良反应。因此，药师应根据此类患者的用药心理及患者的个体情况，有针对性地进行用药指导，必要时还应对所用药物进行血药浓度监测，以保障患者用药安全、合理、有效。

3.4.2 抗感染药。抗感染药也是咨询的一个重要内容，占咨询药物类型总数的22.9%。而在此类药物中以咨询抗生素的居多。我国是一个应用抗感染药的大国，不合理使用抗感染药导致滥用的问题一直困扰我国乃至全球，如何提高抗感染药的应用水平是一个永恒的话题［6］。药师应根据抗生素的药动学/药效学理论、血药浓度监测、药品不良反应报告的收集和药敏试验报告的结果分析等方法，协助临床制订抗生素治疗方案，以促进临床合理使用抗生素。

3.4.3 皮肤科用药。从表4可知，皮肤科用药占咨询药物类型总数的21.6%，排第3位。皮肤科门诊日就诊人数多且用药较复杂等是咨询较多的原因。很多患者对药物的用法、用量及不良反应等都不是很清楚，特别是对2种以上的外用制剂的使用顺序及部位等存在疑问。药师应在正确理解医师处方的基础上，指导患者正确用药；若是药师对处方有疑问，应立即向开具处方的医师请教，然后再向患者解答。

3.5 其他

从表3、表4可以看出，咨询的总数比咨询的人次要多，这说明独立药物咨询室有其独特的优越性。与以往的药物咨询窗口相比，用药咨询室为患者提供了一个独立、安静、舒适的环境，让患者有了良好的咨询环境，可消除患者的紧张心理，并且有利于保护患者的隐私。在用药咨询时，药师与患者零距离交流，且有充足的时间倾听患者咨询的问题，使得一名患者可以问及几种药物或一种药物的更多信息。这样不仅能够指导患者合理用药，还能促进药师与患者之间的关系建立，更好地为患者服务。

4 结语

门诊药物咨询室的开设真正体现了“以患者为中心”的服务模式，是开展药学监护工作的重要内容之一。通过开展药物咨询服务，不仅可以提高患者的用药依从性，消除其用药顾虑，促进合理用药，还可以沟通医、药、患三者之间的关系，提高药师的地位。为将药物咨询工作做好，药师应该不断完善自身的知识结构，提高业务素质，使知识系统更全面、扎实，并且还应掌握一定的心理学知识和沟通技巧，使患者充分了解医师的用药意图，提高患者的用药依从性，确保药物的疗效，达到治疗疾病的目的。

［1］ 李玉萍，崔明花.提高门诊药房药物咨询服务质量［J］.中国实用医药，2010，5（10）：259-260.

［2］ 何丽冰.2012年我院门诊药物咨询情况调查分析［J］.临床合理用药杂志，2013，6（9）：149-150.

［3］ 司宏.我院1 320例次药物咨询问题分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11（8）：762-763.

［4］ 仲蕾，钱先中，金惠静，等.门诊药房开展药物咨询服务的必要性［J］.临床合理用药杂志，2013，6（11）：169-170.

［5］ 袁刚，何荣芬.时辰药理学与临床合理用药［J］.中国现代药物应用，2012，6（3）：73-74.

［6］ 杨辉，邵宏，聂小燕，等.抗菌药物专项整治活动对抗菌药物使用影响分析［J］.中国药学杂志，2013，48（23）：2061-2064.