李秀荣，陈金萍，张燕娥（首都医科大学教学医院北京石景山医院药剂科，北京 100043）

支气管周围炎是依据临床表现、结合病变部位临床命名的疾病阶段，是介于支气管炎和肺炎过渡阶段的一种病变，急性发作期按肺炎治疗。首都医科大学教学医院北京石景山医院（简称“我院”）儿科门诊医师治疗小儿支气管周围炎使用静脉滴注β-内酰胺类药，每日1 次，或根据药动学与药效学需要每日多次给药。但医师使用抗菌药物存在不合理现象，加之儿科门诊患儿使用抗菌药物频繁，增加了抗菌药物合理使用难度。为此，有必要对我院儿科门诊普遍用于治疗小儿支气管周围炎急性发作期的5 种方案作成本-效果分析，为临床儿科急诊及门诊支气管周围炎治疗的合理、有效、经济用药提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

设计儿科门诊抗菌药使用调查表，内容包括儿童的基本信息、临床症状、化验结果、医师诊断。选取2013 年8 月至2014年1月在我院儿科门诊就诊的患儿家长进行调研，共调查300 例。排除：患儿第一天不在我院就诊；在家已使用过抗菌药物；文化层次低、叙述不严谨；症状在2 d内没改善转到其他医院就诊未见好转又回我院就诊。共剔除70 例，其余230 例列为研究对象，均无其他基础疾病。根据治疗方法将患者分为5组：A组51例，给予注射用乳糖酸阿奇霉素（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：0.25 g/支，价格：41.00元/支，批号：130419）；B 组48 例，给予注射用乳糖酸阿奇霉素+头孢地尼分散片（天津市中央药业有限公司，规格：50 mg×6片，价格：4.72 元/片，批号：131102）；C 组42 例，给予注射用乳糖酸阿奇霉素+注射用头孢唑肟（海南通用三洋药业有限公司，规格：0.5 g/支，价格：21.04 元/支，批号：131003）；D 组43 例，给予注射用乳糖酸阿奇霉素+注射用头孢唑肟+头孢地尼分散片；E组46 例，给予注射用头孢唑肟+头孢地尼分散片。其中，A 组男性24 例，女性27 例，平均年龄（3.74±0.34）岁；B 组男性23 例，女性25 例，平均年龄（4.36±0.47）岁；C 组男性18 例，女性24例，平均年龄（4.24±0.66）岁；D组男性20例，女性23例，平均年龄（4.60±0.58）岁；E 组男性23 例，女性23 例，平均年龄（3.95±0.71）岁。各组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

A组：注射用乳糖酸阿奇霉素每次10 mg/kg，溶于5%葡萄糖注射液100 ml 或250 ml 中，每日1 次。B 组：注射用乳糖酸阿奇霉素用法用量同A组；头孢地尼分散片每日9～18 mg/kg，分3 次给药。C 组：注射用乳糖酸阿奇霉素用法用量同A 组；注射用头孢唑肟每次50～150 mg，溶于0.9%氯化钠注射液100 ml 中，每日1 次。D 组：乳糖酸阿奇霉素和注射用头孢唑肟用法用量同C组；头孢地尼分散片每日9～18 mg/kg，分1～2次使用。E组：注射用头孢唑肟用法用量同C组；头孢地尼分散片用法用量同D组。疗程均为5 d。所有患者在治疗期间未使用其他抗菌药。

1.3 疗效评价

参照原卫生部抗感染药物疗效判定指标［1］进行痊愈、显效、好转、无效4级评价。痊愈：患者的临床症状、体征、病原学检查、实验室检查4 项均恢复正常；显效：治疗后患者病情好转，但其中1项未完全恢复正常；好转：患者病情有好转但尚未达到显效标准；无效：患者治疗超过72 h，病情仍无改善或加重。以痊愈与显效计算总有效率。

1.4 成本计算

医疗成本是指某一特定治疗方案所消耗的人力、物力、财力的总价值，包括直接成本、间接成本和隐性成本［2］。直接成本指预防、诊断和治疗疾病所消耗的一切经济费用；间接成本指因疾病给患者带来的劳动力降低或丧失、缺勤、死亡等造成的费用损失；隐形成本指患者在接受治疗过程中所忍受的痛苦、悲伤、抑郁等无法用货币确切表示的经济费用［2］。由于间接成本和隐形成本条件差异较大，有多种不确定因素，难以统计，故不予计算［2］。治疗方案中固定成本所占比重较大，故成本计算采用日均成本法，即治疗周期内每日的医院成本的简单加和平均值［3］。每个患儿的药物治疗成本为药费、检验费、床位费及治疗费的总和。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行处理。采用t检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5种治疗方案的治疗效果比较

D组总有效率高于其他4组患者，E组总有效率高于A、B、C 组患者，见表1。经校正χ2检验，P＜0.05，表明5 种治疗方案差异有统计学意义。

表1 5种治疗方案的临床疗效比较（例）Tab 1 Comparison of the therapeutic efficacy among 5 regimens（case）

2.2 5种治疗方案的成本比较

成本费用的计算都以2013年至2014年1月北京市国家统一规定的各项价格为依据。个人平均费用D组669.45元为最高，A组312.85元为最低，详见表2。

2.3 成本-效果分析

成本-效果分析是以特定治疗目的或临床效果为指标，比较不同治疗方案单位治疗效果成本高低的分析方法，其特点是治疗效果不以货币单位来表示。成本-效果分析的比值通常有两种：成本效果比值（C/E）与增量成本效果比值（ΔC/ΔE）。C/E表示产生单位治疗效果所需的成本，该值越小表示取得相同效果时所花费的成本越低；ΔC/ΔE则代表各治疗方案之间成本-效果比较的结果。成本-效果分析本身不存在判定方案经济性的“金标准”，故无法判定方案自身的经济性，必须给定判别标准——“阈值”，这个阈值以两组间的ΔC/ΔE为标准。5种治疗方案的成本-效果分析见表3（表中按成本从低到高排序）。

表2 5种治疗方案的成本比较（元）Tab 2 Comparison of the costs among 5 regimens（yuan）

表3 5种治疗方案的成本-效果分析Tab 3 Cost-effectiveness analysis of 5 regimens

由表3 可见，C 组成本高于A、B、E 组，有效率却明显低于A、B、E，因此C组是最不具成本-效果优势的治疗方案；B组成本高于E 组，有效率低于E 组，B 组相对于E 组不具成本-效果优势。对A、E、D组进行疗效比较，经χ2检验P＞0.05，3组间差异无统计学意义，成本-效果分析见表4（表中按成本从低到高排序）。

表4 3种方案的成本-效果分析Tab 4 Cost-effectiveness analysis of 3 regimens

对A、D、E 3组进行增量成本分析。先比较A组与E组，ΔC/ΔE为12.04，假定阈值大于12.04，E组C/E6.02＜12.04，故E组相对于A组更具成本-效果优势；再比较E组与D组，ΔC/ΔE为17.72，假定阈值大于17.72，D 组C/E8.00＜17.72，故D 组相对于E组更具有成本-效果优势。

2.4 敏感度分析

在药物经济学上，必须分析并考虑结果的有效性及真实性。在药物研究过程中，因分析数据具有不确定性，如不同药物对于不同人群及医疗单位的成本、效果均不同，这些不确定因素会对分析结果产生影响。敏感度分析是药物经济学评价中最广泛采用的处理不确定因素的一种方法［4］。本研究中假设药物成本降低10%，而总有效率及其他费用保持不变，进行敏感度分析，见表5（表中按成本从低到高排序）。

表5 5种治疗方案的敏感度分析Tab 5 Sensitivity analysis of 5 regimens

由表5 可见，C 组成本高于A、B、E 组，有效率却明显低于A、B、E组，C组是最不具成本-效果优势的治疗方案；B组成本高于E 组，有效率低于E 组，B 组相对于E 组不具成本-效果优势。对A、E、D组进行疗效比较，经χ2检验P＞0.05，3组间差异无统计学意义，敏感度分析见表6（表中按成本从低到高排序）。

表6 3种方案的敏感度分析Tab 6 Sensitivity analysis of 3 regimens

同理先比较A 组与E 组，ΔC/ΔE为10.59，假定阈值大于10.59，E 组C/E5.65＜10.59，E 组相对于A 组更具成本-效果优势；比较E组与D组，ΔC/ΔE为16.06，假定阈值大于16.06，D组C/E7.41＜16.06，D组相对于E组更具有成本-效果优势。敏感度分析结果显示，药物成本降低10%，对结果判断没有产生影响；D组在5种治疗方案中成本-效果最高，其次是E组，第三为A组。

3 讨论

头孢唑肟为半合成的第三代注射用β-内酰胺类广谱抗生素［5］，除碳青霉烯类外，β-内酰胺类抗菌药物的抗菌药物后效应较小；除头孢曲松、头孢替坦外，多数β-内酰胺类抗菌药物的半衰期较短，约为30～60 min［6］。因此β-内酰胺类头孢唑肟注射液需每日多次给药，然而C、D、E 组中头孢唑肟给药间隔都是每日1次。在一项全球儿科抗菌药物使用现状概述中提到，在儿科急诊或门诊输液医嘱中，常可查见β-内酰胺类药物每日1次的用法。针对细菌感染，每日1次给予头孢唑肟，药物浓度维持最低抑菌浓度的时间缩短，细菌易产生耐药性，抗菌药物的不合理使用与细菌耐药间的关系已被证实［7］。因此C 组成本-效果很低，临床应剔除该方案。D、E组的成本-效果相对较高，是因为每日1 次头孢唑肟联合口服头孢地尼分散片每日1～2 次。头孢地尼为半合成的广谱第三代口服头孢菌素，半衰期为1.7 h［8］，抗菌谱、抗菌强度及半衰期与头孢唑肟相当；且分散片的剂型起效快，相对延长了头孢唑肟的血药浓度在最低抑菌浓度以上的时间，有效提高了治疗效果。

阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药，是时间依赖性抗菌活性持续时间较长的抗菌药物。阿奇霉素能蓄积在巨噬细胞中，且从细胞外排速率较慢，其在白细胞中的高浓度可在感染部位发挥药物释放系统作用，故作用持久，可每日1次给药［9］。

敏感性分析是药物经济学评价的重要组成部分，能对研究中某些不确定因素进行波动分析，是数据可靠的验证方法［8］。随着社会的发展及物价的上涨，药品价格随之波动，因此我们选择药品价格作为敏感性指标。假设将药物价格降低10%后，有效率差异仍无统计学意义，成本-效果比值与增量成本分析的结果均无改变，在经济状况允许下，D组仍是成本-效果最优。这提示药物的单药成本对总成本的影响较小，药品价格的浮动并不影响分析结果。

4 结语

药物经济学是一门经济学与药学交叉的边缘分支学科，其应用现代经济学，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全面地分析药物治疗方案的成本、效果和结果，可为临床用药和治疗决策的科学化提供客观依据［10-11］。

通过药物经济学中的成本效果分析，结果表明，对于儿科门诊及急诊支气管周围炎联合使用阿奇霉素与头孢菌素类抗菌药物效果优于单药；但头孢唑肟每日1 次使用不合理，当每日多次使用存在操作困难时应每日1 次并联用抗菌谱及抗菌强度相当的第三代口服头孢菌素类药。

同时，通过药物经济学中的成本-效果分析表明药动学、药效学与药物经济学判断结果是一致的。对于我院儿科门诊普遍使用的5种治疗方案中，A、E、D组在治疗效果上相当，在治疗小儿支气管周围炎急性发作都可选择；但在经济状况允许条件下，D组（即注射用乳糖酸阿奇霉素+注射用头孢唑肟+头孢地尼分散片）最具成本-效果优势，其次是E 组（即注射用头孢唑肟+头孢地尼分散片），第三为A组（即注射用乳糖酸阿奇霉素）。本研究可为儿科门诊医师合理使用抗菌药物提供依据，值得临床推广。

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