林 寒，徐茂锦，胡晓霞，王艺伟，徐晓璐

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

随着医学教育改革进程的加速，自2004年至2014年的10年间，我国有近20所高校开始尝试八年制医学教育。与发达国家的医学教育质量相比，我国医学长学制教育仍然存在很多亟待研究和解决的问题。因此，八年制医学生的临床培养一直是医学教育界争论的焦点之一。要解决八年制医学教学存在的问题，我们就有必要汲取发达国家先进的教育理念，并借鉴其成功经验，寻找出可供我国八年制医学教学改革借鉴的做法，提高我国八年制医学生的国际竞争力。

高素质的医学生不仅要具备复杂的知识结构，还要具备创新意识以及较强的临床评价、临床实践和临床思维能力。传统医学教育的局限性在于大大制约了对医学生临床思维能力的培养[1]。病例引导教学法（Case-BasedStudy，CBS）将复杂的螺旋式、网络样结构的医学知识以“病”、“症”、“证”的形式连接起来，将基础与临床知识进行整合，可提高医学生解决问题与自主学习的能力。因此，将CBS教学法探索性地运用于八年制内科临床教学中，旨在促进对医学生临床思维能力的培养，现介绍如下。

1 对象与方法

选择我校2004级、2006级八年制临床医学生39名，将2004级医学生20名作为对照组，2006级医学生19名作为实验组。两组医学生的年龄、性别、民族、学制、教学课程及学时、内科理论考试成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。在内科临床教学中，2006级医学生采用CBS教学法与传统教学法相结合的教学模式；2004级医学生则采用传统教学法。采用评估指标体系进行教学效果的评价，比较分析两组的教学效果，教学效果最好组则为课程结构最优组。

承担CBS教学的教师根据教学大纲，应明确每次课的重点内容，并具备丰富的临床经验，对课堂中拟提出的问题和医学生可能要问的问题有充分的准备。

采用SPSS10.0软件对所得资料进行分析,计量资料用（±s）表示，采用t检验,计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 八年制内科临床教学培养模式的现状分析

通过调查问卷及座谈等方式，总结了我校在内科临床带教及考核方面存在的问题并进行了分析，主要反映在以下几个方面：（1）临床带教教师水平参差不齐；（2）考题可预见性强，易于准备；（3）临床考试不能反映医学生的真实水平；（4）学生能力可供发挥的余地不大；（5）出科考试流于形式。具体见表1。

表1 八年制临床带教及考核方面存在的不足[n（%），人]

2.2 两组八年制医学生基础知识成绩比较（见表2）

表2 两组医学生基础知识成绩比较（分）

两组医学生的笔试成绩比较，无显著性差异（P>0.05），但实验组病例答辩、迷你临床演练评估及临床操作技能实地评估成绩均明显高于对照组（P<0.01）。这表明CBS教学模式在提高医学生临床思维能力方面明显优于传统教学模式，且不影响医学生对基础知识、知识要点和难点的掌握。

3 讨论

CBS是一种结合了临床实际病例和问题，并以此为基础的教学法[2]。CBS与PBL（ProblemBasedLearning，PBL）教学法有所不同，PBL教学法强调把学习放在复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决实际问题来学习隐含于问题背后的科学知识，从而培养解决问题的技能，提高自主学习的能力。但PBL教学中有大量编写“完美”的病例，这种“完美”病例容易误导医学生对医学的理解。CBS教学法采用真实病例，让医学生接触临床、接触患者，真实的经历对培养医学生的临床思维能力至关重要。因此，可以认为CBS教学法是PBL教学法从书本案例向临床教学的延伸，它成为了联系基础和临床的桥梁[3]。

临床实习阶段，保持学习积极性是提高临床实践能力的关键因素。大多数医学生在进入临床的第一学年还保持着新鲜感，而在后期则显得相对懒散，这也是对临床学习缺乏积极性的一种表现。本课题设计了环环紧扣的临床分站式教学，第一年以传统教学法为主，学习科学知识，培养解决问题的技能；第二年以CBS教学法为主，让医学生主导课堂，这是提高医学生积极性的有效途径之一。只有让医学生运用自己的思维，在临床实践中发现问题、解决问题，才能调动医学生的主观能动性。传统教学法与CBS教学法有机结合，本着“以病例为先导，以问题为基础；以学生为主体，以教师为辅导”的理念，有利于激发医学生的学习兴趣，提高其自学能力，使其积累实际经验。同时，有利于医学生批判性思维的养成，有利于医学生对知识的理解和掌握，使书本知识早日内化为自己的经验。建立合理的质量评价体系也是调动医学生积极性的好方法。目前，我国尚无规范统一的临床能力考核评估体系，国内医学院校多根据自身实际情况“量身定做”。本课题采用文献法、学习考查法及问卷调查等多种形式总结研究国内八年制临床医学专业临床实践能力评价体系现状[4]，并通过Delphi法制订出适合长学制医学生的考核体系。采用迷你临床演练评估与临床操作技能实地评估相结合的方法，考核内容全面、客观，简便易行，不影响临床工作，还达到了“以考促学”的目的。

内科学是临床医学的基础，以内科临床实践教育为突破口，举一反三，能够为其他学科的临床实践教学改革提供有参照意义的范本，改革成果有助于医学生整体素质的提高。具体的内科临床实践教学改革方法国内可供借鉴的经验不多，但都提示医学教育必须立足于提高医学生的学习兴趣和增加学习时间，两者缺一不可。传统教学方法是前人经验的积累，适用性、稳定性较好，教学改革时不宜全盘否定，宜从实际问题入手，逐步调整，同时兼顾师资培养。因此，我们可在传统教学模式的基础上，结合CBS教学模式，进一步优化和整合教学资源，探索新的考核方法，最大限度地发挥其优势，以适应八年制医学生的需要，增强教学效果。

[1]Dammers J，Spencer J，Thomas M. Using real patients in problembased learning: students' comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem-based learning module in general practice[J].Med Educ，2001，35（1）：27-34.

[2]刘军，包瑾芳，郝静，等.内科学临床CBS 教学对学生批判性思维能力的影响[J].西北医学教育，2011，19（2）：171-173.

[3]刘军，包瑾芳，郝静，等.CBS 教学法在内科实习教学中的实践与评价[J].中国高等医学教育，2011（9）：93-94.

[4]Eugene C，Nancy J，Elizabeth B. Enhancing clinical skills education: University of Virginia School of medicine's clerkship clinical skills workshop program[J].Academic Medicine，1982（7）：690-695.