陈 芳，陈进翠，郑萍萍

医疗服务的延续性护理是住院护理服务的延伸，主要关注和应对病人转移期的健康问题和健康需求，确保病人所接受的健康服务是协调的、连续的，预防或减少高危病人健康状况的恶化，避免和预防病人出院后各种并发症的发生［1］。董玉静等［2］研究认为，延续性护理的核心概念在于协调、连接和一致。延续性护理只是将医院护理服务延伸至社区或家庭，病人通常仍有很高的护理需求。通过延续性护理服务的开展，可以向有医疗性护理需求的出院病人提供医疗护理、康复促进、健康指导等一系列服务，使其在患病期间根据不断变化的健康需求获得个体化的护理［3］。慢性病是指一类起病隐匿、病程长、非传染、长期积累而形成损害的疾病，常见的有糖尿病、高血压、心脏病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病等［4］。根据卫生部统计数据，中国目前慢性病病人超过2.6亿人，在每年1 030万各种死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负担的70%［5］。随着年龄的增长，老年病人健康水平逐渐下降，功能性和器质性疾病的发病率逐步增加，慢性病对身体的影响和危害也逐步增加。国内外均有研究显示，患慢性病的老年人更愿意居住在自己家里［6］，慢性病病人的出院护理也逐步成为必然。然而，现阶段我国仍缺乏成熟的延续性卫生服务以及正确的护理措施和康复方法，往往使出院后的病情严重而再次入院，消耗更多医疗资源［7］。自2010年9月开始，我科为老年慢性病病人提供延续性护理服务，取得了一定的成效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月—2014年5月在我科住院的所有老年慢性病病人800例。纳入标准：病人认知能力正常，知情同意接受延续性护理服务；年龄≥60岁；确诊为高血压、冠心病、肺心病等慢性非传染性疾病。排除标准：伴有严重的心、肝、肾等功能不全或器官衰竭；因搬家、疾病、联系方式更换、外出等其他原因导致延续性护理服务终止。其中男6 7 8例（84.75%），女122例（15.25%）；年龄60岁～92岁；住院天数：1d～7d278例（34.75%），8d～14d372例（46.50%），15d～30d123例（15.38%），＞30d27例（3.37%）；来源：本市区756例（94.50%），周边县44例（5.50%）；高血压523例，冠心病346例，脑卒中123例，其他89例；2种以上疾病并存470例。随机分为观察组412例和对照组388例。观察组：男350例，女62例；年龄61岁～91岁，平均78岁；病程3个月至4年，平均3.5年；高血压300例，冠心病174例，脑卒中60例，其他44例；2种以上疾病并存240例。对照组：男328例，女60例；年龄60岁～92岁，平均79岁；病程3个月至3年，平均3.0年；高血压223例，冠心病172例，脑卒中63例，其他45例；2种以上疾病并存230例。两组病人性别、年龄、认知功能、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法

1.2.1.1 对照组 实施传统的护理方式，病人入院后由责任护士负责住院期间的治疗护理和疾病相关知识的指导，按照护理部制订的护理质量标准落实各项工作，出院时交代出院带药的服用方法及复诊须知，出院后护理服务终止。

1.2.1.2 观察组 实施延续性护理，第1次护理活动为入院1周内实施小群体式健康教育；第2次护理活动为入院2周内针对不同病人采取个性化辅导；第3次护理活动为出院前3d实施出院指导和综合性护理评估；第4次护理活动为出院前2d针对病人缺失的知识进行补课；第5次护理活动为出院后第1周实行电话随访；第6次护理活动为出院第3周调查照顾者心理状况、知识掌握程度等，并给予相应支持；第7次护理活动为出院后第4周实施家庭访视并给予指导；第8次护理活动为出院后第6周家庭随访，检查缺失知识补课的落实效果。另外，每周开展1次免费咨询，每季度开展1次社区健康教育讲课。

1.2.2 人员培训 延续性护理工作人员主要由主任、护士长、医生、医学生志愿者、护士组成，以责任护士为主要负责人，参与人员均通过培训考核，成绩合格后方可为病人提供延续性护理。健康教育讲课由具有讲师资格的人员完成。

1.2.3 观察指标 ①病人依从性：包括病人出院后康复训练、饮食调整、生活习惯、服药和复诊情况5个项目。②日常生活活动能力：采用Barthel指数量表评定［8］，总分为100分，96分～100分为独立，75分～95分为轻微依赖，50分～74分为中度依赖，25分～49分为重度依赖，0分～24分为完全依赖。③再次返院次数。④护理满意度：分住院护理满意度和出院护理满意度2个指标，内容包括人员素质（30分）、服务态度（30分）、服务项目（40分）。分别于出院前1d、出院后3个月、出院后6个月、出院后12个月收集资料。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包分析数据，资料比较采用t检验及χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人出院12个月遵医依从性情况（见表1）

表1 两组病人出院12个月遵医依从性比较 例（%）

2.2 两组日常生活活动能力比较（见表2）

表2 两组日常生活活动能力得分比较（±s） 分

表2 两组日常生活活动能力得分比较（±s） 分

个月观察组 412 40.76±10.53 51.82±12.53 64.13±22.41 73.组别 例数 出院前1d 出院后3个月 出院后6个月 出院后12 13±24.06对照组 388 39.76±11.27 42.07±17.21 55.45±16.41 66.16±22.36 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组再次住院次数比较（见表3）

表3 两组再次返院次数比较（±s）次

表3 两组再次返院次数比较（±s）次

个月观察组组别 例数 出院后1个月 出院后3个月 出院后6个月 出院后12 412 0.76±1.43 1.82±1.72 2.94±1.01 3.05±1.13对照组 388 1.76±1.23 2.07±1.84 3.15±1.20 4.16±1.37 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组病人出院6个月满意度比较（见表4）

表4 两组病人出院6个月满意度比较（±s） 分

表4 两组病人出院6个月满意度比较（±s） 分

组别 例数 住院满意度出院满意度人员素质 服务态度 服务项目观察组 412 29.76±0.24 29.32±0.78 38.75±1.25 28.37±人员素质 服务态度 服务项目1.63 29.18±0.82 37.05±2.95对照组 388 29.17±0.83 29.13±0.87 37.07±2.83 20.16±9.84 23.07±6.93 15.26±2.74 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

2008年第4次国家卫生服务调查相关结果显示，在主动提出出院的住院病人中，因经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%［9］。此外，部分医院也会从经济效益方面考虑，尽量缩短病人住院日而要求其尽早出院。我国延续性护理仍处于起步阶段，老年病人在尚未康复情况下出院后只能通过返院复诊获取相关的康复信息，其健康需求难以得到及时满足［10］。开展延续性护理是利国利民的事业，对慢性病病人的健康恢复具有重要意义。病人出院后不仅能在自己熟悉的家庭环境中接受延续性医疗照护，并且能在家人的陪伴及协助下，培养自我照顾的能力并建立较独立的生活方式，增加与家人的沟通，享受家庭的温暖，使病人情绪及心理需求得到满足。另外，病人在家中接受延续性照料，最大程度上减少了因住院就医所造成的奔波和劳累，减轻照顾者负担，并在一定程度上减少开支，减轻了家庭经济负担。病人在自己家中继续接受治疗的过程中，大大减少了受到医院环境中交叉感染的可能性，对疾病的康复以及预防复发和加重都是重要的有利因素。通过对出院后老年人的持续跟进与随访的交互中，病人不仅增加了社区卫生中心医务人员的满意度［11］，而且增进了本地居民对社区卫生机构的认同感和信任感，从而改变小病也上大医院的局面，提高了优质卫生资源的利用率。而且在这个过程中，医务人员自身的职业认同感和工作积极性也得到提高，最终有效促进社区卫生服务中心的发展，也惠及了社区百姓。

本研究结果显示，延续性护理可以加快病人的身体日常活动能力的恢复，促进病人的健康行为；与对照组相比，观察组病人遵医依从性更高，在合理膳食、良好生活习惯、准确服药、定期复诊方面，依从率明显高于对照组，出院后病人满意度高于对照组，与相关研究结果类似［12］；接受延续性护理服务的病人再次住院次数也明显低于对照组，与国外研究者的结论一致［13］。延续性护理可以根据病人不同康复阶段，制订针对性的护理方案，提高病人对医疗和药物治疗的依从性，提高病人的生活质量以及对医疗服务的满意度。它使护理的内涵进一步完善，促进护士和病人的良好沟通，对于改善护患关系、丰富护士的角色地位以及促进社会资源的优化处理都具有重要的意义。

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［2］ 董玉静，尚少梅，么莉，等.国外延续性护理模式研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（9）：20－22.

［3］ Naylor M，Keating SA.Transitional care［J］.Journal of Social Work Education，2008，44（3）：65－75.

［4］ 韩赛丹，郭桂芳，孙静，等.老年慢性病病人反复入院体验的质性研究［J］.中国护理管理，2013，13（8）：16－19.

［5］ 国家食品药品监督管理局.关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》的通知［EB／OL］.［2009－04－20］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0852／73135.html.

［6］ Shepperd S，Doll H，Angus RM，etal.Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home：A systematic review：A meta－analysis of individual patient data［J］.CMAJ，2009，180（2）：175－182.

［7］ 周宇辉.老年出院病人后续卫生服务利用及影响因素研究［D］.北京：中国协和医科大学，2009：1.

［8］ 席静文，张莹，董凤娇.延续性护理模式在脑卒中病人中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（7）：26－28.

［9］ 中华人民共和国卫生部新闻办公室.卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果［EB／OL］.［2009－04－20］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmLfiles／mohbgt／s3582／200902／39201.htm.

［10］ 金月.高级护理实践导论［M］.北京：人民卫生出版社，2008：172.

［11］ Saultz JW，Albedaiwi W.Interpersonal continuity of care and patient satisfaction：A critical review［J］.Ann Fam Med，2004，2（5）：445－451.

［12］ 李淑霞，李亚洁.延续性护理对老年高血压病人健康行为的影响［J］.中华现代护理杂志，2013，19（1）：16－20.

［13］ Wlliams G，Akroyd K，Burke L.Evaluation of the transitional care model in chronic heart failure［J］.Br J Nurs，2010，19（22）：1402－1407.