李晖 郭筠芳 刘莉

中耳手术中电钻的广泛使用使手术时间明显缩短，极大改善了手术的精度和效果，但随之带来的对耳蜗功能的损伤却不容忽视，其中较为严重的并发症是引起感音神经性听力损失，其发生率为1.2%～4.5%［1］。中耳手术中使用电钻的噪声是否是引起患者术后感音神经性听力损失的原因报道不一，鲍诗平等［2］的动物实验研究表明，就当前临床应用的耳科电钻的强度、时间及范围内来看，所产生的噪声强度尚不会影响豚鼠的听功能；1971年English首次报道在行鼓室成形术中使用电钻产生的噪声可引起患者感音神经听力损失，随后Palva及Smyth也分别进行了同样报道［3］。为了解中耳手术中电钻噪声对手术耳及非手术耳耳蜗功能的影响，本研究拟通过检测中耳手术中不同规格和种类钻头的噪声强度及手术前后患者术耳和非术耳骨导听阈的变化，观察手术中电钻噪声对耳蜗功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择湖北省中山医院诊断为单侧慢性化脓性中耳炎的患者32例为研究对象，其中，男23例，女9例；年龄17～65岁，平均38.3±10.7岁；病程2个月～30年，平均16.4年。术前颞骨薄层CT 扫描显示患侧气化型乳突7例，板障型乳突25例，手术前手术耳及非术耳1、2、4、6和8kHz五个频率平均骨导听阈见表1，术耳及非术耳以上五个频率平均气导听阈分别52.38±4.23、19.51±7.13dB HL.所有患者术后均干耳，且术后均避免接触强噪声及使用耳毒性药物。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 所有患者均行乳突改良根治＋鼓室成形术，均为单耳手术，术中电钻由同一术者操作，均避免电钻钻头直接接触听骨链或致严重内耳损伤，患者听骨链重建方法、材料等相同，手术持续时间为1～2小时。

1.2.2 电钻噪声检测方法 手术中采用国产（西安）WDJ－SSZ－01耳科电钻及各种规格的切割钻及金刚钻，转速为30 000r／min，术中采用台湾TES－1351声级计测量并记录不同规格的切割钻、金刚钻产生磨除乳突骨质时的噪声强度。声压计测量噪声强度时距离电钻钻头约5cm。

1.2.3 纯音听阈测试 纯音测听仪为丹麦Madsen p22型（定期校准），测试由同一技术人员在隔声室内单盲状态下完成。所有患者术前均进行双耳纯音听阈测试，测试双耳气、骨导听阈，术后2周术耳抽除纱条时及术后3个月分别复查纯音听阈，比较患者术耳及非术耳1、2、4、6和8kHz各频率手术前后的平均骨导听阈。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件对数据进行t检验。

2 结果

噪声测量结果显示，术中不同规格电钻钻头发出的噪声为93～112dB SPL。术耳及非术耳手术前后各频率平均骨导听阈变化见表1。从表1中可见术后2周术耳1、2kHz骨导平均听阈较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而在术后3个月时这两个频率的骨导听阈与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2周及术后3个月非手术耳1、2kHz骨导平均听阈与术前相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后2周、3个月时术耳及非手术耳4、6和8kHz骨导平均听阈与术前相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 手术前后各频率骨导听阈变化（dB HL，±s）

表1 手术前后各频率骨导听阈变化（dB HL，±s）

注：与术前相比，＊P＜0.05

频率（kHz）术耳平均骨导听阈 术前 术后2周 术后3个月非术耳平均骨导听阈 术前 术后2周 术后3个月1 19.33±6.51 25.33±8.55＊21.00±6.86 16.53±6.95 18.24±7.15 17.38±6.4 7 2 18.34±6.98 24.00±6.60＊20.67±5.94 15.45±7.89 17.32±6.58 17.62±7.13 4 18.00±8.62 26.34±8.59＊26.00±9.48＊17.00±7.53 24.50±8.31＊25.00±8.45＊6 17.33±5.94 25.33±6.11＊26.33±5.16＊22.50±5.32 30.00±6.74＊29.15±6.87＊8 22.34±8.42 30.20±10.14＊29.00±9.23＊21.00±7.38 28.50±8.18＊28.75±8.10＊

3 讨论

噪声对听觉的损伤可以是可恢复的暂时性听阈位移或不可恢复的永久性听阈位移，前者在几小时至数天或几周内可以恢复，而后者则是不可逆的永久性耳蜗功能损害。目前对于中耳手术中电钻噪声是否引起术后感音神经性听力损失的原因尚无定论，陈兵等［4］认为鼓室成形术中电钻的使用是安全的，电钻噪声对耳蜗功能不会造成不良影响；kylen等［5］通过人的颞骨和尸头颅骨研究证实耳科手术中使用电钻，在术侧耳蜗测得噪声为100dB SPL，而对侧耳蜗测得的噪声为90～95dB SPL，这种噪声可引起高频感音神经性听力损失。由于骨导经颅骨衰减仅5～10dB，所以电钻噪声对术耳及非手术耳的耳蜗功能均可能造成损伤。本研究排除了可能影响患者术后骨导听阈提高的其它复杂因素，如手术耳病变范围及程度、术中电钻碰触听骨链的可能、听骨链重建手法及材料等，仅针对电钻噪声这一因素进行研究。为避免听骨链完整性的差异及鼓膜是否完整等因素对气导听阈的影响，本研究仅比较患者的骨导纯音听阈。从文中结果看，术后2周手术耳在1、2 kHz 处骨导平均听阈较术前提高（P ＜0.05），而到术后3个月时平均听阈与术前差异无统计学意义；而非手术耳术后2周及术后3个月1、2 kHz骨导平均听阈较术前差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明电钻噪声导致术后术耳1、2kHz听力发生暂时性阈移，非术耳在相应频率处听力未受影响。鲍诗平等［6］由电镜观测到持续暴露于电钻噪声30分钟、60分钟后豚鼠耳蜗外毛细胞静纤毛出现轻度倒伏、散乱及融合，个别脱落、缺失，内毛细胞静纤毛及表皮板结构完整，未见受损；且这种病理改变是可逆性的，不会导致永久性毛细胞死亡；同时结合该组豚鼠的ABR 反应阈、各波潜伏期及各波间期研究结果，提示电钻噪声暴露后其耳蜗部分外毛细胞轻度损伤时所保留的正常外毛细胞可能起到调整及代偿功能，这可能是听阈发生暂时性阈移的原因之一。

临床研究表明噪声所致的听力损失在高频区更为显著［1］；吴子明等［7］对电钻噪声频谱分布结果表明，噪声强度主要分布于2～8kHz之间的高频区，而低频区的强度较低。本研究结果显示术耳及非手术耳术后2周、3个月4、6、8kHz骨导平均听阈均较手术前升高（P＜0.05），说明术耳及非术耳4、6、8 kHz听阈可能发生于永久性阈移。分析其原因可能为：①高频区接近卵圆窗，易受噪声影响；②可能与外耳道的共振原理有关；③耳蜗基底回供血差，形成天然脆弱部位［8］。

噪声对听觉的损伤主要与噪声强度、暴露时间及个体有关。尹兴红等［9］在尸头颞骨上使用电钻测出电钻噪声主要与电钻转速和骨质密度有关；李树华等［10］研究认为选用性能良好的电钻、尽量使用高转速、缩短使用时间可以显著减轻术后感音神经性听力损失发生的可能性和严重程度。本研究测得电钻在术中产生的噪声强度为93～112dB SPL，手术持续时间一般为1～2小时，所有病例为气化型及板障型乳突，研究结果表明患者术后均发生了耳蜗功能轻度损伤。该结果与有的文献报道［3］不同，可能与研究对象中耳病变程度、术中使用电钻型号、手术时间长短的不同有关，另外，患者的个体差异也是应考虑的因素之一。对于硬化型乳突者，术中电钻噪声强度和手术时间均可能会有所增加，对耳蜗功能损伤的可能性更大。由于本研究样本数量有限，电钻噪声对耳蜗功能的影响尚需进一步增加样本进行系统研究。文中结果提示，中耳手术中电钻噪声可能导致部分患者感音神经性听力损失，应给予足够重视，提高手术技能，尽量缩短术中电钻使用时间，以减少术后耳蜗功能损伤的可能性。

1 Suits GW，Brummett RE，Nunley J.Effect of otdogical drill noise on ABR thresholds in a guinea pig model［J］.Otolaryngology－Head and neck Surgery，1993，109：660.

2 鲍诗平，郭继周.电钻噪声对豚鼠听功能的影响［J］.听力学及言语疾病杂志，2001，9：160.

3 鲍诗平，郭继周.手术中电钻噪声对耳蜗的影响［J］.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24：32.

4 陈兵，王宇澄，王正敏，等.鼓室成形术中电钻和吸引噪声的安全性评估［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18：4.

5 Kylen P，Arlinger S.Drill－generated noise levels in ear surgery［J］.Acta Otolaryngol，1976，82：402.

6 鲍诗平，郭继周.电钻噪声对豚鼠内耳功能和形态影响的实验研究［J］.耳鼻咽喉－头颈外科，2001，8：303.

7 吴子明，王玉芝，李延良.耳科电钻噪声对豚鼠内耳毛细胞及听阈影响的实验研究［J］.沈阳部队医药，1998，11：210.

8 张家志.噪声与噪声病防治［M］.北京：人民卫生出版社，1983.52～54.

9 尹兴红，段茂利，杨克林，等.耳手术中电钻和吸引器噪声对非手术耳的影响［J］.中华耳科学杂志，2009，7：226.

10 李树华，石洪金，董卫东，等.耳科手术中电钻噪声所致内耳声损伤的防治［J］.中华耳科学杂志，2005，3：38.