张华巍，杨庭树

近年来随着冠脉介入术（PCI）例数的增多，术后患者亚急性血栓的形成逐渐受到临床重视，而这部分患者多数都存在抗血小板抵抗或无效。为了评价患者对抗血小板治疗的反应，本试验将对因冠心病接受PCI治疗后存在氯吡格雷抵抗的患者采用血栓弹力图（TEG）评价其对强化抗血小板治疗的反应，以评价该法在反应抗血小板疗效中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入我院2008年8月～2012年5月因冠心病行PCI术后存在氯吡格雷抵抗患者50例，所有患者TEG结果均显示二磷酸腺苷（ADP）抑制率低于30%，男性52例，女性28例，平均年龄（57.65±5.42）岁，平均置入支架1.67个。对这部分患者给予氯吡格雷剂量加倍或加用西洛他唑，治疗1个月再行TEG检查，观察比较两次TEG结果。

1.2 TEG检查 TEG参数意义：R值（反应时间）指血样置入TEG开始到第一块纤维蛋白凝块形成所用的时间；K值（凝固时间）：从R值时间终点到曲线幅度达20 mm处所需时间；α角： 代表凝血酶形成的速度；MA值：反映正在形成血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。血小板抑制率评价标准：＜20%为无作用，20%～50%为反应不良，50%～75%为有效，＞75%为显效[1]。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS11.0软件进行统计。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者在强化抗血小板治疗之前阿司匹林抗血小板抑制率（AA途径）为（70.62±2.48）%，氯吡格雷抗血小板抑制率（ADP途径）为（21.26±3.68）%，提示存在氯吡格雷抵抗；给予氯吡格雷双倍剂量后1月后AA途径抑制率增至（72.31±3.28）%，与治疗前无统计学差异（P＞0.05），ADP途径抑制率则增至（60.02±3.12）%，与治疗前存在统计学差异（P＜0.05），其中77.5%（62/80）患者血小板抑制率＞50%，另外22.5%（18/80）患者血小板抑制率虽未达到50%，但均较前虽有明显提高。TEG检查各参数均有明显改善，反应时间和凝固时间较前延长，凝血酶形成速度减慢，血凝块稳定性降低（表1）。

表1 强化抗血小板治疗前后TEG参数比较

3 讨论

P C I 术后缺血事件的发生多数是因患者对抗血小板药物反应较低或无反应造成的。Wenaweser等[2,3]的研究结果表明，PCI后出现血栓的患者中52%存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗。目前临床上普遍采用的血小板聚集率检测只是对血小板功能的粗略估计，但往往准确性较差，且无法明确究竟是阿司匹林还是氯吡格雷抵抗造成的血小板抑制异常[4,5]。

TEG早期用于器官移植及监测肝素类药物抗凝疗效[6]，2004年以后开始应用于抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等的监测。本研究共纳入50例氯吡格雷抵抗患者，TEG检测结果显示，经过强化抗血小板治疗后，ADP途径抑制率（与氯吡格雷相关）明显增加，有77.5%的患者血小板抑制率＞50%，其余患者也都较强化治疗前有了明显的增长。说明TEG能够很好地反应抗血小板治疗的疗效。此外，TEG通过不同的诱导剂能够监测到不同抑制血小板激活途径药物对血小板的抑制作用，由于AA途径抑制率与阿司匹林相关，而ADP途径抑制率与氯吡格雷相关，因此能够明确区分究竟是何种药物抵抗造成的抗血小板治疗无效，以便采取针对性治疗。

TEG较以往血小板聚集率检测能够更好地反映血栓形成和血栓溶解的信息，且操作简便，结果明确，对临床PCI术后的患者抗血小板个体化治疗具有一定的指导作用[7]，但由于临床开展病例较少，目前尚未指南或专家共识的推荐，还需进一步扩充样本量，以评估TEG检测的稳定性，同时还应对各参数的临床意义进行细化，以更好地指导临床抗血小板治疗。

[1] 徐晓薇,杜凤和. 根据血栓弹力图结果指导急性冠脉综合征患者抗血小板药物的使用[J]. 中国医师进修杂志,2010,33(9):59-62.

[2] Wenaweser P,Dorffler MJ,Imboden K,et al. Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy[J]. J Am Coll Cardiol,2005,45(11):48-52.

[3] Matetzky S,Shenkman B,Guetta V,et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction[J]. Circulation,2004,109(25):3171-5.

[4] Gurbel PA,Bliden KP,Guyer K,et al. Platelet reactivity in patients and recurrent events post-stenting results of the PREPARE POSTSTENTING Study[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(10):1820-6.

[5] Guthikonda S,Lev EI,Kleiman NS. Resistance to antiplatelet therapy[J]. Curr Cardiol Rep,2005,7(4):242-8.

[6] 王金达,崔乃杰,高天元,等. 血栓弹力图的临床应用[J]. 中国急救医学,1983,3(5):15.

[7] Bliden KP,DiChiara J,Tantry US,et al. Increased risk in patients with high plateletaggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing percutaneous coronary intervention: is the current antiplatelet therapy adequate[J]. J Am Coll Cardiol,2007,49(6):657-66.