李宗明，吴 刚，韩新巍 ，申翔宇，任克伟，路慧彬，马 骥，丁鹏绪

1)郑州大学第一附属医院放射介入科;郑州大学介入治疗研究所 郑州450052 2)焦作市人民医院放射科 焦作454002#通讯作者，男，1958年6月生，博士，教授，主任医师，研究方向:介入放射学，E-mail:hanxinwei2006@163.com

气管插管或气管切开术常用于危、急、重患者的紧急抢救，是解除上呼吸道阻塞、防止下呼吸道分泌物潴留、保证正常供氧、维持生命的有效措施。但如果操作或处理不当，可导致术后拔管困难，甚至终生戴管，严重影响患者的生活质量［1］。气管切开术后拔管困难发生率为3.3%～19.3%，气管切开术后引起拔管困难的原因约51.3%是气管狭窄［2-3］。作者利用介入放射学方法置入可取出内支架治疗21例气管狭窄性拔管困难，顺利拔出气管套管，恢复正常气道通气，明显提高了患者生活质量，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集郑州大学第一附属医院2006年6月至2011年8月行气管插管的患者共21例(男13例，女8例)，年龄13～67(41.2±14.6)岁。21例气管切开后连续带管5～9(6.8±1.6)周，其中17例为拔出气管套管1～2(1.3±0.5)周后出现严重呼吸困难而就诊，入院时重度呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，“三凹征”明显。胸部螺旋CT 扫描显示气管狭窄位于切口附近，狭窄段长2～3(1.8±0.9)cm，最窄直径3～5(4.0±0.6)mm。

1.2 支架置入技术 根据胸部螺旋CT 纵隔窗气管的测量数据，个体化选择直管状气管内支架［4-5］。支架长度一般长于狭窄段2～3 cm，支架直径等于(剑鞘状气管)、或大于(马蹄铁状气管)螺旋CT 测量正常段气管最大直径的10%～20%。

患者仰卧于检查床上，头部尽量后仰，减少上呼吸道的弯曲度，经鼻腔高流量吸氧，多导生理监护仪监测心率、血氧饱和度、心电图等。置开口器，X 线电视监视下，猎人头导管与导丝配合，经口腔依次通过咽、喉腔、声门，进入气管并越过气管狭窄段。进入气管后经导管快速推注2 g/L 的利多卡因2～3 mL。交换长加强导丝至下叶支气管。沿导丝送入套装支架输送系统，以狭窄段为中心完全释放支架，退出输送器及导丝。带气管套管者支架置入后拔除套管(图1A、B)，狭窄严重者使用直径10～12 mm球囊导管预扩张狭窄段(图1C、D)。作者选择钛镍记忆合金编织型部分覆膜气管内支架(中间段覆膜、两端裸)，直径20～25 mm，长度40～60 mm(图1E)。

图1 气管狭窄患者可取出气管内支架置入前后的影像学表现

1.3 围手术期处理 术前行血常规、心电图、胸部螺旋CT 等检查。雾化吸入(生理盐水20 mL+地塞米松5 mg +糜蛋白酶8 000 U +阿米卡星0.2 g)，1～2 次/d，消炎、祛痰，以防脓稠痰液阻塞窒息;利用脱水剂、白蛋白、激素减轻狭窄区水肿，缓解呼吸困难。

术后继续雾化吸入，异物感严重者加入利多卡因，减轻或消除支架置入后局部炎症和水肿，促进痰液排出。合并肺部感染者积极抗菌治疗。

支架置入3～4 个月后取出。X 线电视监视下，利用支架取出器(南京微创科技有限公司生产)钩挂支架上端拉出［6］。在支架取出后向气管内送入5F 直头侧孔导管，使其头端侧孔区位于原支架置入区，快速注入肾上腺素生理盐水稀释液(体积分数为0.01%～0.02%)3～5 mL，以防治气管黏膜损伤及大出血。术后密切观察患者有无血痰、大咯血以及生命体征。支架取出1 个月后纤维支气管镜复查，如原支架部位有肉芽组织增生，可进行微波烧灼等修复处理。

1.4 结果 技术操作全部成功，未出现窒息、大出血等现象。内支架置入后呼吸症状即刻明显改善，紫绀及“三凹征”消失，能够正常活动。患者有不同程度胸骨后疼痛不适感、咳嗽、咯痰，给予雾化吸入和抗炎治疗2～3 d 后症状消失。

随访4 个月至6 a，12例支架顺利取出，无气管穿孔、大出血和复发等并发症，患者呼吸正常，无心慌、闷气等症状;5例支架置入3～4 个月后取出，4～6 周后气管狭窄复发，置入Z 型气管内支架，支架局部区域进行半剂量放疗防止肉芽组织增生，患者呼吸正常，未出现气管再狭窄征象。复查胸片、胸部螺旋CT 或纤维支气管镜显示气管狭窄段管径正常;2例死于呼吸衰竭;2例失访。

2 讨论

气管套管过大或气管切口过小，可导致套管压迫气管软骨环引起软骨变性坏死，气管切口偏一侧可导致软骨内翻，气管黏膜继发感染造成软骨缺血坏死，气管切开处肉芽或瘢痕组织增生，软组织塌陷、瘢痕收缩、套管气囊未间断放松而压迫软骨环变性，紧急气管切开时切断软骨环过多等原因均可并发气管严重狭窄［2］。气管套管不能拔除，或者套管拔除后短期内气管再狭窄，须再次气管切开，患者长期带套管生活，不能正常发音，生活质量低下，护理不当易于继发肺部感染，可危及患者生命。气管内支架置入治疗这类气管致命性狭窄，能迅速有效地解除狭窄引起的呼吸困难，顺利拔除气管套管，恢复语音，能够达到气管狭窄的功能性和解剖学治愈。

个体化选择气管内支架至关重要［7］。常规进行颈、胸部螺旋CT 检查，能够迅速、准确判断狭窄的位置、长度、狭窄程度，合理选择内支架直径和长度。若气管套管拔除后出现呼吸困难，可急诊气管内支架置入，不必再次气管切开，尽早解除患者痛苦，防止窒息。

网格状编织支架与气管壁接触面积大，异物感强，易发生肉芽组织增生，但是该支架利用支架取出器取出容易。Z 型支架与气管黏膜的接触面积小，异物刺激性相应减小，气管肉芽组织增生相对减少，引起再狭窄的时间能够延长，但是Z 型支架的置入、取出相对困难［8-9］。作者认为置入可取出型部分覆膜内支架治疗气管切开术后并发致命性气管狭窄所导致的拔除套管困难，可避免长期或永久内支架存留的异物刺激，减少肉芽增生，切实达到气管狭窄的解剖学治愈，彻底消除了永久内支架置入的各种并发症。

气管瘢痕性狭窄内支架置入治疗，待瘢痕组织改型塑造，至少应保留3 个月左右。若支架取出后气管狭窄复发，只能置入永久性内支架。永久性内支架以Z 形支架为宜，支架置入后配合支架局部半剂量放射治疗(3 000 cGy)，以减少或避免支架局部肉芽组织过度增生，维持气管长期通畅。该组5例支架取出后狭窄复发者，使用Z 型气管内支架永久性置入，能够减少局部肉芽组织增生。

由于患者气管严重狭窄，导管、导丝、支架输送系统的通过都将加重狭窄，导致窒息，这就要求术者应在尽可能短的时间内完成支架置入。既要定位准确，又要动作迅速。因此，术者(医生、护士、技术员)应配合默契，操作轻柔和熟练。有效的高流量吸氧也是手术成功的重要保证。

总之，气管内可取出型部分覆膜内支架置入治疗气管切开后并发气管致命性狭窄的拔除套管困难，解除气管狭窄立竿见影，是一种值得推广的技术。但是，如何减少临时性支架取出后气管再狭窄的发生率、支架最佳取出时间等问题尚须进一步研究。

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