李顺景

(郑州大学第四附属医院中医科，河南郑州450044)

月经过少在各个年龄段女性都可能发生，主要指月经周期基本正常，但经量明显减少，甚或点滴即净，或经期缩短不足2 d，经量也少，又称经水涩少［1］。近年来，因流产、生产、上环等而采用宫腔手术十分常见，由于操作的不规范及手术本身的创伤性导致月经量减少的情况也逐年增多，且手术还易伴发便秘、面斑、腰膝酸软、带下增多、失眠脱发、手脚凉等一系列症状，重者可发展为闭经，甚至不孕或胎停育，严重影响了患者的身心健康。2011年1月—2012年1月，笔者采用增量水车汤治疗宫腔术后月经过少49例，总结报道如下。

1 一般资料

49例患者均为本院门诊就诊的宫腔术后月经过少患者，其中年龄24～35岁，平均 (28.8±4.7)岁。病程1 ～4 a，平均病程(3.3 ±0.7)a。已婚29例，未婚20例。曾行人工流产术21例，宫腔镜检查术2例，取环术8例，上环术8例，诊刮术4例，肌瘤切除术2例，剖宫产术4例。孕0产0，3例;孕1产0，5例;孕2产0，8例;孕3产0，13例;孕10产1，2例;孕2产 1，10例;孕3产 1，7例;孕4产1，1例。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《妇产科学》［2］中月经过少的诊断标准。①好发于生育年龄妇女，既往月经正常，有宫腔手术操作史;②多由宫腔手术操作(包括人工流产术、剖宫产术、清宫术、子宫黏膜下肌瘤切除术、上环术、取环术等，其中以人工流产术居多)损伤子宫内膜，或术前、术中情绪紧张影响内分泌调节等因素，引起月经量较以往明显减少，和(或)经期较以往缩短;③临床表现主要为术后月经周期正常，但经量明显少于既往，和(或)有经期不足2～3 d，甚或点滴即净等改变，连续3个月经周期以上;④除外生理性、病理性、药物性等月经过少。

2.2 中医辨证标准

按照《中医妇科学》［1］标准辨证分为 4型。①肾虚型：经量素少或渐少，色黯淡，质稀;腰膝酸软，头晕耳鸣，足跟痛，或小腹冷，或夜尿多;舌淡，脉沉弱或沉迟。②血虚型：经来血量渐少，或点滴即净，色淡，质稀;或伴小腹隐痛，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄;舌淡红，脉细。③血瘀型：经行涩少，色紫黯，有血块;小腹胀痛或发凉感，血块排出后胀痛减轻;舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦或沉涩。④痰湿型：经行量少，色淡红，质黏腻如痰;形体肥胖，胸闷呕恶，或带多黏腻;舌淡，苔白腻，脉滑。

3 治疗方法

采用增量水车汤内服加外敷治疗。①内服增量水车汤，药物组成：熟地黄25 g，白芍 15 g，当归15 g，川芎 l0 g，桃仁15 g，红花15 g，赤芍10 g，茯苓15 g，香附 15 g，三棱15 g，莪术15 g，水蛭15 g，紫河车10 g，肉桂10 g等。加减：肾虚型，加菟丝子25 g、枸杞子15 g、炒杜仲15 g;血虚型，去三棱、莪术，加黄芪25 g、鸡血藤25 g;血瘀型或内膜增厚，加茜草15 g、牡丹皮15 g、苏木15 g;痰湿型，加天麻15 g、半夏15 g、泽泻15 g。每日1剂，水煎2～3次，分2次温服，经期继服。②中药外敷：将内服中药煎后的药渣装入棉布袋 (15 cm×12 cm)中用毛巾包好，以不烫皮肤为宜，于小腹及两侧少腹部外敷，每次30 min，每日1次，经期继用。以1个月经周期为1个疗程，治疗3个疗程。

4 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［3］及《中药新药临床研究指导原则》［4］相关标准。痊愈：月经量明显增多，量多期超过1 d，经期超过4 d，疗程结束后月经量未减少，维持3个月经周期以上。显效：月经量明显增多，量多期超过1 d，经期不足4 d，疗程结束后月经量又逐渐减少。有效：月经量有所增多，经期不足4 d，停药后月经量又减少。无效：月经量及经期均无明显改变。

5 结果

痊愈29例，显效10例，有效6例，无效4例，有效率占91.8%。见表1。

表1 4种证型临床疗效对比

6 病案举例

患者，女，35岁，2011年1月31号初诊。主诉：月经量少3 a，加重2个月。患者孕4产1药流1人流2，平素月经规律，色、量、质均可，3 a前因胎停育行人工流产术而出现月经量偏少，未治疗;2个月前因孕70 d胎停育而行人工流产术后，月经量少加重，遂前来就诊。现症：月经量明显减少，伴经期延长，经行7～12 d，点滴而下，色黯，小腹胀，腰膝酸软，心烦，失眠，饮食减少，口干，不欲饮水，二便可，舌红黯、边尖稍有瘀点，苔薄黄，脉细稍涩滞。宫腔镜检查示：未见明显宫颈宫腔粘连。B超检查示：子宫75 mm×60 mm×52 mm，肌层回声均，被膜光滑，内膜12 mm，左侧卵巢28 mm×15 mm，右侧卵巢30 mm×17 mm，内有一14 mm×12 mm无回声(此无回声为卵巢内的卵泡)。西医诊断：月经过少。中医诊断：月经过少，辨为气滞血瘀。治则：活血化瘀，通经行血。给予桃红四物汤加减治疗，处方：桃仁 15 g，红花 15 g，赤芍 15 g，当归 25 g，川芎 15 g，生、熟地黄各15 g，三棱 15 g，莪术 15 g，水蛭 15 g，香附 20 g，卷黄柏 15 g，炒山楂15 g，官桂 12 g，五灵脂 15 g，生川续断 15 g，百合 15 g，益母草 25 g，茜草15 g。每日1剂，水煎服。服药5剂，出血止。改用增量水车汤内服加外敷治疗，处方：熟地黄25 g，白芍 15 g，当归 15 g，川芎 10 g，桃仁 15 g，红花 15 g，赤芍10 g，茯苓15 g，香附15 g，三棱15 g，莪术15 g，水蛭 10 g，紫河车10 g，卷黄柏15 g，泽兰15 g，炒山楂15 g。每日1剂，水煎服。将增量水车汤煎后的药渣装入棉布袋中用毛巾包好，以不烫皮肤为宜，于小腹及两侧少腹部外敷，每次30 min，每日1次，经期继用。治疗1个月经周期，患者经量稍有增加，小腹胀、失眠、纳差等症状均明显减轻。治疗3个月经周期，B超检查提示未见明显异常。停药6个月经周期，未再复发，至今月经正常。

7 讨论

月经的产生是肾气—天癸—冲任—胞宫相互调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调作用下，子宫定期藏泻的结果。肾主藏精，精能化气，肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭。天癸至，则任通冲盛，血海满盈，子宫有血可下;天癸竭，则冲任欠盛，血海不盈，子宫无血可下。由此可见，月经过少是月经失调的一种，其发病或因禀赋素弱，或因少年肾气未充，或因多次人工流产、药物流产、房劳伤肾，肾虚则精气不足，无以生血，冲任失养，月经源流匮乏，导致血海不盈。《傅青主女科》［5］曰：“经水出诸肾。”又曰：“肾水本虚，何能盈满而化经水外泄。”肾中阴阳之精气为本，肝、脾气血互相支持协调，才能维持正常的月经。近年来，随着性观念的逐渐开放和生育年龄的普遍推后，未婚先孕和生育前反复人工流产或药物流产的女性不断增加。据卫生部2004年统计，我国每年约有700万例人工流产，全国人工流产和活产的比例为60%，即每出生100个婴儿，就有60个适龄女性做了人工流产手术［6］。人工流产术对宫颈管、子宫内膜影响较大［7］，由此引起月经量少的患者也越来越多，多次诊刮术、安环或取环术后引起月经量少的患者也较多见。宫腔手术操作直接作用于胞宫，冲任二脉起于胞中，“胞络者系于肾”“冲任之本在肾”，人工流产术直接扰乱了肾气—天癸—冲任—胞宫生殖轴的生理作用，使冲任、胞宫直接受损，导致冲任、胞脉瘀滞，经脉不畅，冲任阻滞，耗伤肾之元气精血，肾气亏虚，精血不足，冲任血海不充，胞宫无血以下，出现月经过少［8］。

增量水车汤主要由桃红四物汤和水车汤组成。桃红四物汤为调经要方之一，是《玉机微义》转引《医垒元戎》中的一个方子，也称加味四物汤，以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，活血化瘀;熟地黄、当归甘温，滋阴补肝，养血调经;芍药养血和营，以增补血之力;川芎活血行气，调畅气血，助活血之功效。诸药合用，使瘀血去、新血生、气机畅，共奏养血活血、祛瘀止痛之效。水车汤方中水蛭、紫河车破血消癥，补肾生精，攻补兼施，一活一养，祛瘀生血，达到修复、营养子宫内膜的目的，从而使月经量逐步恢复正常。

笔者认为：临床借助B超检查可对该病的辨证起到辅助诊断的作用。笔者临证时发现：部分患者的月经量非常少，但B超检查却提示子宫内膜多在13 mm以上，甚至达到20 mm。对于这些内膜偏厚而月经量少的患者，笔者认为其多属瘀血内阻、阳气不足，故在临床使用增量水车汤的同时配合酒大黄粉，以加强祛瘀功效，并收到了很好的疗效。另外，生活及情绪的调摄对月经过少的改善也有积极作用。

［1］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：87.

［2］乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：105-121.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：232-233.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：239-240.

［5］傅青主.傅青主女科［M］.北京：人民卫生出版社，2006：29-30.

［6］王雪梅，张慧敏，戚桂杰.人工流产术后闭经和月经过少原因探讨［J］.中国妇幼保健，2008，23(6)：831-832.

［7］李林，韦彩素.人工流产术后月经过少或闭经的中西医研究进展［J］.广西中医学院学报，2011，14(4)：66-68.

［8］于传鑫.实用妇科内分泌学［M］.上海：复旦大学出版社，2004：109.