黄志高，薛生辉，王 伟，刘泽平，王道翠，张春霞

(图木舒克市人民医院，新疆图木舒克843900)

冠状动脉性心脏病(coronary heart disease，CHD)简称冠心病，是临床常见病、多发病。该病发病率和死亡率均较高，而不稳定型心绞痛是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的一个类型，也是发生心脏事件的高危对象。近年来有研究［1］证实：在破裂的动脉粥样硬化斑块基础上合并血栓形成是该病的重要发病机制。2009年5月—2012年3月，笔者采用小柴胡汤加减联合西药治疗不稳定型心绞痛30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院门诊及住院的冠心病不稳定型心绞痛患者60例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男18例，女12例;年龄23～92岁;病程3个月～53 a;合并高脂血症18例，糖尿病12例，高血压病21例;心绞痛Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级11例;低危12例，中危18例。对照组30例，其中男19例，女11例;年龄25岁～91岁;病程3个月～55 a;合并高脂血症15例，糖尿病9例，高血压病12例;心绞痛Ⅰ级13例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例;低危13例，中危17例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

不稳定型心绞痛的诊断按照《心血管病治疗指南和建议》［2］标准。

心绞痛的严重程度分级按照1974年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制订的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［3］标准。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则》［4］和《中医内科学》［5］中胸痹的诊断标准，辨证为痰瘀互阻型。

3 纳入病例标准

符合西医及中医诊断标准，中医辨证为痰瘀互阻型，年龄在41岁以上，心绞痛严重程度Ⅰ～Ⅲ级，临床危险度分层属低、中危者，可纳入试验病例。

4 治疗方法

两组治疗前均停用长效抗心绞痛药物以及抗血小板功能、抗凝、溶纤等药物7 d，洗脱期严密关注，不能耐受洗脱时随时进入观察，洗脱期最长为7 d，必要时可给予速效硝酸甘油，并记录其用量变化。

对照组口服单硝酸异山梨酯片(由鲁南贝特制药股份有限公司生产，批号20100323)，每次20 mg，每日2次。

治疗组在对照组治疗基础上给予小柴胡汤加减治疗，药物组成：柴胡 15 g，黄芩 12 g，半夏10 g，太子参 30 g，炙甘草 10 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g，瓜蒌10 g，九香虫 6 g。加减：血瘀证较重，减半夏为6 g，加丹参30 g、川芎12 g;气滞为主，加郁金、延胡索、紫苏根各12 g;热结，去半夏，加黄连3 g、石菖蒲10 g;血压高，加牛膝20 g、葛根20 g、钩藤10 g、地龙15 g;气阴两虚，改太子参为西洋参10 g，改柴胡为银柴胡12 g，加五味子10 g、黄芪30 g。每日1剂，水煎药汁至300 mL，分3次服用。

两组1个疗程均为3周。

5 疗效判定标准

参照1974年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制订的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［3］标准。显效：临床症状消失或基本消失，心绞痛发作每周不多于2次，基本不需服用硝酸甘油;休息时心电图恢复到正常或大致正常，双倍二级梯运动试验阴性，次极量分级运动试验阴性，或运动耐量上升2级(+)。有效：临床症状有所缓解，心绞痛发作次数、硝酸甘油用量均减少一半以上;心电图或双倍二级梯运动试验提示ST段下降，较治疗前回升0.05 mV以上，但未正常，主要导联倒置T波变浅(达50%以上)，或T波由平坦转为直立，次极量分级运动试验较治疗前运动耐量上升1级(+)。无效：临床症状、心绞痛发作次数及硝酸甘油用量均无改变，或虽有所减少，但未达到改善程度;心电图无改变。

6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数()±标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析;以P＜0.05为差别有统计学意义。

7 结果

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.13，P ＜0.05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8 讨论

现代医学认为，不稳定型心绞痛主要是由动脉粥样硬化的阻塞性缺血性心脏病引起的进行性冠状动脉狭窄。该病的发病机制主要体现在以下4个方面。①冠状动脉粥样硬化病变进展。多数不稳定型心绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的发展可引起进行性冠状动脉狭窄。②血小板聚集。冠状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度降低，引起冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞，以及动力性冠状动脉阻力增加。③血栓形成。血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内血栓，导致进行性冠状动脉狭窄。④冠状动脉痉挛。临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实：冠状动脉痉挛是引起不稳定型心绞痛的重要机制。20世纪70年代初就已发现：冠脉痉挛可发生于正常冠脉，冠脉造影检查提示清晨主支直径小，张力明显高于下午，表明变异心绞痛患者运动能力有明显的昼夜变化。变异性心绞痛属中医学“胸痹”范畴。中医学认为：该病属本虚标实，具有固虚至实、定时发作的特点。《灵枢·营卫编》曰：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……各行二十五度，分为昼夜……如是无已，与天地同纪。”认为机体的营卫气血循环各有其生理节律，白天行于阳，夜间行于阴，内外相反，如环无端。病理状态下，各种原因导致机体阴阳气血交接失常，营卫气血的昼夜交接亦失常，在心脏表现为发作有时(夜间及凌晨多见)，胸中闭塞，心脉闭阻，憋闷而痛。倘若此时单用活血化瘀之药，则疗效欠佳。

张介宾曰：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”《内经》曰：“升降出入，无器不有。”又曰：“非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏。”肝胆调节周身气机，三焦为机体气机和津液运行的通道。调整少阳枢机则上焦得通，津液得下，胃气因和，心神得养，可见调整气机是治疗该病的基础和关键。《伤寒论》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”徐忠可曰：“小柴胡能引清气而行阳道，能引胃气上行而行春令，能散诸经血凝气聚。”小柴胡汤是阴阳变理之总方，可使机体的阴阳气血重新恢复按时交接的生理状态，使阴阳调和、气血畅通。方中柴胡感一阳之气而生，少阳之邪非此不解，合之甘草以两和表里;生姜兼散太阳之寒，使半表之邪得从外宣;黄芩兼清阳明之热，使半里之邪得从内彻;半夏有逐饮之能，降逆而止呕;大枣擅和中之用，安土而戢木;加芍药以约阴，则邪返于阳而阴亦安，不除痛而痛自止，仍不离和解之法也。随症加减，活血化瘀，益气化痰镇静，则夜间、凌晨定时发作消失。

本研究表明：小柴胡汤加减联合西药治疗不稳定型心绞痛能够改善或消除临床症状，显著减少心绞痛的发作频率，缩短心绞痛时间，使休息时心电图的ST-T改变，改善心肌缺血的范围和程度，不失为治疗不稳定型心绞痛的有效手段。

［1］肖淑梅.柴胡陷胸汤加减治疗不稳定型心绞痛临床观察［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5(9)：806.

［2］高润霖.心血管病治疗指南和建议［M］.北京：人民军医出版社，2004.

［3］陈可冀，廖家桢，肖镇祥.心脑血管疾病研究［M］.上海：上海科学技术出版社，1998：311-313.

［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002.

［5］周仲英.中医内科［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1995：104-114.