秦静，白姗姗，边风华，潘祥龙

（上海中医药大学附属曙光医院，上海200021）

黄褐斑，祖国医学称“肝斑”、“黧黑斑”，是面部出现对称性淡褐色或黄褐色斑片的一种色素沉着性皮肤病。严重影响面部美观，影响身心健康。黄褐斑发病有诸多诱因。中医认为此与肝郁气滞、肝肾不足等有关。研究表明中医肝肾二脏的功能与下丘脑-垂体-性腺轴的功能正是密切相关[1]。我科将女性黄褐斑患者中医辨证分型与血清性激素的相关性进行了分析，运用中药治疗黄褐斑并取得了一定的临床疗效。现将临床资料完整的108例观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准 随机选择门诊符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》（2003年修定稿）[2]的女性患者共120例，年龄20～50岁，平均（37.89±7.07）岁，病程 6个月～12年，平均（3.89±2.17）年。分为肝郁气滞组（实证）与肝肾不足组（虚证）各60例。

1.2 病例排除标准 ①年龄在20岁以下或50岁以上者；②妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；③近30 d内服过治疗本病的药物；和（或）7 d内外用过治疗本病的药物；④合并有心血管、肝、肾、造血系统、糖尿病、肿瘤、精神病患者。

1.3 观察方法 治疗前对2组患者进行血清性激素水平的测定并与正常对照组（资料由中心实验室提供）比较。肝郁气滞（实证）组口服丹芩消遥煎，为上海曙光医院院皮肤科协定方，基本组成：柴胡10 g，当归 15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，薄荷 6 g，甘草 6 g，丹皮10 g，黄芩9 g。若月经不调者加女贞子、香附；斑色深褐而面色晦暗者加桃仁、红花、益母草。肝肾不足（虚证）组口服六味地黄汤加减，基本组成：熟地 9 g，山萸肉 10 g，山药 15 g，丹皮 15 g，茯苓 15 g，泽泻15 g。若阴虚火旺明显者加知母、黄柏；失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎、珍珠母；斑日久色深者加丹参、白僵蚕。2组均为每疗程4周，共3个疗程，每2周复诊1次，观察面部皮疹面积、色素深浅。以问卷形式调查黄褐斑的诱因，用Zung焦虑自评量表SAS[3]、Zung抑郁自评量表SDS[3]评价患者的临床症状。

1.4 皮损观察计分法 参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》（2003年修订稿）[3]，见表 1。

表1 评分标准表

1.5 疗效判断标准 参照中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》（2003年修订稿）[3]根据治疗前和治疗后相应随访时间的总积分及肉眼视色斑面积判定疗效，计算公式和标准如下：

总积分=面积评分+颜色评分

评分法下降指数=（治疗前总积分-治疗后积分）/治疗前总积分

基本治愈：①肉眼视色斑面积消退>90%，颜色基本消失；②评分法下降指数，治疗后下降≥0.8。显效：①肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；②评分法下降指数，治疗后下降≥0.5。好转：①肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；②评分法下降指数，治疗后下降≥0.3。无效：①肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显：②评分法下降指数，治疗后下降≤0.3。

1.6 统计学处理 资料用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以±s表示，2组间的比较采用独立样本t检验，治疗前后间的比较采用配对样本t检验，计量资料用Dunnett-t检验，组间分析用方差分析。

2 结果

2.1 面部色斑相关因素 调查统计的120例病例中，自觉情志因素与发病相关的患者有62例，占51.67%，为最主要诱因。患者自述发病与情绪有较强关联，包括长期睡眠质量差、情绪低落、性情急躁、工作压力大等因素。次要诱发因素为日晒，自觉病情轻重与日晒有关的患者有57例，占47.5%，采用防晒措施减少日晒可以明显降低发病概率。爽肤水、乳霜、粉底等化妆品的使用也会导致黄褐斑生成，占46.67%。因妊娠发病的患者占41.67%，有遗传因素者则占38.33%。另外，季节转变、月经不调、妇科慢性炎症、服用避孕药等因素也可诱发黄褐斑生成。

2.2 SDS、SAS量表评分比较

2.2.1 治疗前SDS、SAS评分 与国内常模相比，肝郁气滞组 SDS、SAS评分显著高于国内常模，△△P<0.01，差异具有统计学意义；肝肾不足组SDS、SAS积分与国内常模差异无统计学意义。见表2。

表2 治疗前SDS、SAS评分与国内常模的比较

2.2.2 肝郁气滞组治疗前后 SDS、SAS评分的变化 与治疗前相比，肝郁气滞组治疗后SDS、SAS积分都显著下降，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

表3 肝郁气滞组治疗前后SDS、SAS评分变化的比较

2.3 疗效积分比较

2.3.1 2组治疗前后皮损总积分比较 见表4。

2.3.2 2组皮损疗效分析 见表5。

2.4 不同中医证型的性激素水平比较 肝郁气滞组E2水平明显高于正常组，差异均有统计学意义，2组T水平均明显低于正常组，差异均有统计学意义。见表6。

表4 治疗前后2组皮损总积分变化

表5 2组皮损疗效分析

表6 黄褐斑患者不同中医辨证分型与正常组性激素水平比较

2.4 不良反应 2组治疗前后均未出现明显不良反应。

3 讨论

本次研究根据中医辨证将患者分为肝郁气滞（实证）与肝肾不足（虚证）两型，尝试用性激素检测来区分虚证与实证。结果显示肝郁气滞组E2水平显著高于正常组，有统计学意义（P<0.01）；肝肾不足组E2水平则低于正常组。认为E2的高低可以作为黄褐斑虚证与实证的辨证标志。与刘冬梅等[2]的研究结果一致。

肝郁气滞组患者黄褐斑E2水平高于对照组，且有统计学意义，证实了E2在黄褐斑发病中的作用。黄褐斑患者血清中雌二醇（E2）、促卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）等指标均可显著升高。雌激素主要由卵巢内的卵泡内膜细胞及黄体产生，少量由睾丸、胎盘的肾上腺皮质生成。机体主要的雌激素有孕酮（P）和 E2、雌酮（E）及其代谢产物雌三醇（E3）。E2由T经芳香化酶转化而来，雌酮由雄烯二酮转化而来。动物实验证实，雌激素可增加黑素细胞内外的黑素量，同时使黑素细胞体积增大，触突增宽，但黑素细胞数目无显著增加[4]。Marie R[5]用β-雌二醇孵化正常黑素细胞，24 h后酪氨酸酶活性增高，最大变化范围为基础活性的145%～213%，提示雌二醇对正常的黑素细胞有直接的生物学作用。孕激素促使黑素转运和扩散，使色素斑扩大，这一点与黄褐斑发病密切相关。我们检测性激素结果也发现了肝郁气滞型黄褐斑患者的E2水平明显升高。而黄褐斑患者T水平下降，与国内的报道一致[6]。

本次问卷调查120例女性黄褐斑患者，发现情志因素为最主要的诱因，超过50%的患者自觉病情轻重与情志有关。我们采用SDS、SAS量表评测患者的症状，肝郁气滞组的量表评分显著高于国内正常值，有统计学意义（P<0.01），提示了情志因素在肝郁气滞型黄褐斑患者发生、发展过程中的作用。又通过对肝郁气滞组患者治疗前后SDS、SAS量表评价,结果前后积分差异有统计学意义（P<0.01），表明丹芩逍遥煎对黄褐斑患者情志有改善作用。

中药治疗黄褐斑有着明显的特色和优势，本病虽临床证型种类繁多，但归根到底治疗首先应辨清虚实，本着辨证施治的原则，补虚泻实，改善腑脏功能，以达到调和阴阳气血，养颜祛斑的目的。丹芩逍遥煎全方注重疏肝解郁，健脾祛湿，清热调经，气血兼顾，肝脾并治，达到调节内分泌、增加患处的血液循环、改善患处的营养从而达到祛斑的作用。六味地黄汤是滋补肾阴的良方，六药合用，共奏补肝肾、调冲任、健脾气、行气血、调阴阳等作用。正切黄褐斑的病机，从而纠正其气血阴阳失调的病理状态。本次研究显示肝郁气滞组、肝肾不足组治疗前后皮损总积分比较，2组差异均有统计学意义（P<0.01），说明丹芩逍遥煎、六味地黄汤对黄褐斑患者皮损的改善有一定疗效。

[1]刘冬梅,蒋亦秀,葛正义,等.黄褐斑中医辨证分型与性激素水平相关性探讨[J].浙江中西医结合杂志,2008,18（1）:12-13.

[2]中国中西医结合皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断及疗效标准（2003年修定稿）[J].中华皮肤科杂志,2004,37（7）:440.

[3]张作记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学,2001（特刊）:124-125,132-133.

[4]李健,王新燕.女性黄褐斑患者血清性激素水平检测及疗效观察[J].临床皮肤科杂志,2004,33（12）:738-739.

[5]Marie R,Solomon P,Rebecca SR,et al.Humanmel-anocytes as a target tissuc for hormones:In vitro studies with 1,a-25,dihy droxyvitam in D3,a-melanocyte stimulating hormone,and B-estradiol[J].J Invest Dermatol.1988,91:593.

[6]罗小光,杨勤.灯盏花素与中药内服外敷联合运用对女性黄褐斑患者血清性激素水平的影响[J].中国中医基础医学杂志,2007,13（2）:149-150.