张丹晔，刘娟娟，刘水策，刘冰莹，宫婷婷，林蓓

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳110004）

子宫颈癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一［1］，迄今为止，国际上较为公认的妊娠相关性子宫颈癌的概念是指妊娠期、分娩期和产后6个月内发现的子宫颈癌。据目前文献报道，子宫颈癌中妊娠相关性子宫颈癌的发生率为3%，孕妇中其发生率为（0.002～1）/1000次妊娠［2］。产后诊断的子宫颈癌，因解除了胎儿因素的限制，治疗原则与非妊娠期子宫颈癌基本一致［3］。分娩期发现的子宫颈癌发病率极低，本文暂不讨论。妊娠期发现的子宫颈癌（简称妊娠期子宫颈癌）往往以产科因素误诊而造成治疗延误，且一经确诊，其治疗亦陷入两难境地，是延迟母体疾病的治疗至胎儿成熟还是终止妊娠治疗母体疾病一直存在争议。妊娠期子宫颈癌如何综合母儿双方因素，制定最合理的治疗方案，是目前研究者关注的焦点。因此，本文现就我院12年来的22例妊娠期子宫颈癌病例进行回顾性分析，以总结其临床特征和诊治体会。

1 材料与方法

收集2000年1月至2012年4月中国医科大学附属盛京医院妇产科诊断及治疗的22例妊娠期子宫颈癌患者的临床资料。

采用回顾性的分析方法，总结22例患者年龄、孕产史、就诊原因、既往史、诊断方式、诊断孕周、治疗时间、治疗方法、终止妊娠方式、病理诊断及组织学分型、国际妇产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）分期、妊娠结局及预后。

2 结果

2.1 一般情况

2000年1月至2012年4月，我院共有61518次妊娠，同期收治的子宫颈癌患者4 713例，其中妊娠期子宫颈癌22例，发生率为0.36/1000次妊娠，占同期子宫颈癌患者的0.47%。

妊娠期子宫颈癌患者22例，均为单胎妊娠。平均发病年龄为34.77岁（28～45岁）。初产妇9例（40.9%），经产妇13例（59.1%）。

2.2 临床表现及确诊时间

22例患者中，妊娠前曾经患有子宫颈病变者3例（13.6%），妊娠前已出现临床症状者9例（40.9%），其中接触性出血8例，阴道不规则流血1例。

22例患者的就诊原因：除2例无明显症状于常规产检时发现外，其余患者均因妊娠不同阶段，出现不同程度的阴道流血症状就诊，其中腹痛伴阴道流血2例，伴阴道异常流液1例。

所有患者均行子宫颈活检和（或）子宫颈锥切以明确诊断。确诊时处于早期妊娠11例（包括异位妊娠2例：左输卵管陈旧性宫外孕1例，剖宫产瘢痕妊娠1例），中期妊娠7例，晚期妊娠4例。

2.3 组织学类型及分期、治疗方法及预后

22例患者的病理类型均为鳞状细胞癌，国际妇产科联盟（FIGO）分期：Ⅰ期12例（54.5%），Ⅱ期8例（36.4%），Ⅲ期2例（9.1%），Ⅳ期0例（0%）。

Ⅰa1期1例，为早孕，因无子嗣，行人流术+宫颈锥切术，现已失访。Ⅰb期11例，死亡2例（2号及10号），10号病例诊断时孕24周，应患方要求，予以保胎至28周后行剖宫产，术中5-FU宫颈注射，产后6日行PVB（卡铂+长春新碱+平阳霉素）新辅助化疗1次，产后1个月行根治性手术，后续治疗不详，2年后因肿瘤复发，于治疗过程中死亡。余9例，平均孕周16.2周，均通过药物流产、人工流产、引产或剖宫取胎等方式解除妊娠状态后，直接行子宫颈癌根治性手术。其中1例失访，8例随访至今，平均随访时间25个月，均定期复查，预后较好，无肿瘤复发证据。Ⅱa期6例，其中2例（16号及17号），于剖宫产后先行新辅助化疗，其后行根治性手术；2例分别于人流术后（14号）及直接（13号）行根治性手术，术后石蜡病理汇报发现转移癌，术后行系统放化疗；1例妊娠15周（15号），引产后行根治性手术，未行放化疗。1例妊娠37周（18号），剖宫产娩出活婴，于产后重新取宫颈活检病理，证实恶性后，5-FU局部注射同时行PEB（顺铂+依托泊苷+博来霉素）新辅助化疗2次后失访。余5例平均随访22.2个月，无肿瘤复发证据，均存活至今。

Ⅱb期以上4例，死亡2例，分别为Ⅱb期及Ⅲ期，确诊时妊娠24周及26周，均因经济原因放弃治疗，分别于确诊后2年及3个月后死亡。1例Ⅱb期（19号），吸宫术中行5-FU宫颈点状注射后行根治性手术，术后恢复良好，无肿瘤复发证据；另1例Ⅲb期（22号）仅行剖宫取胎后离院。

22例患者中，早期及中期妊娠合并子宫颈癌18例，选择保胎者1例，新生儿于出生2个月时死于先心病。晚期妊娠4例病例中，均于证实恶性后，立即行剖宫产，4例均为活婴，3例健康存活至今，1例失访。

22例患者的诊断及治疗时间，组织病理类型及分期、治疗方法、妊娠终止方式、新生儿结局及患者预后等详见表1。

3 讨论

3.1 发病率和组织学类型及分期

妊娠相关性子宫颈癌发生率低，妊娠期子宫颈癌更为少见。Pettersson等［4］总结1960至2004年间，妊娠期子宫颈癌的发生率为0.5%，Ⅰ期75.6%，Ⅱ期19.5%，Ⅲ期2.4%，Ⅳ2.4%。本组病例研究中的总发生率为0.36/1000次妊娠，各期分布为Ⅰ期12例（54.5%），Ⅱ期8例（36.4%），Ⅲ期2例（9.1%），Ⅳ期0例（0%）。与国外数据相比，虽各期分布不尽相同，但整体趋势均为发生率低，期别偏早，绝大多数为Ⅱ期以前。其原因可能与晚期子宫颈癌影响妊娠、妊娠期出现症状及时就医、目前规范产检的广泛普及和医生对妊娠期子宫颈癌的认识加深有关。

3.2 临床表现及诊断方法

妊娠合并子宫颈癌的患者大多数以不同程度的阴道流血为首发症状。在本组研究中，早期妊娠患者中，多以“接触性出血”为首发症状，且相当一部分患者（8/11）在妊娠前即出现症状，就诊时意外发现妊娠状态，甚至有患者不知自己处妊娠状态，误认为阴道流血为月经来潮而忽略就医。本组研究中的3号病例，因“停经后腹部不适伴阴道流血”入我院拟诊“异位妊娠”行保守治疗，住院期间未发现子宫颈病变，2个月后返院复查盆腔彩超提示宫颈占位，最终证实恶性。中晚期妊娠患者多以“停经后无明显诱因出现阴道不规则流血”为首发症状。以产科原因予以治疗的4例，确诊时期别偏晚（Ⅱa期2例，Ⅲ期2例），1例（Ⅲ期）死亡。可见妊娠状态可转移注意掩盖病情，易导致漏诊误诊，亦提示妇产科医生对“阴道流血”都应排除子宫颈来源。

妊娠期子宫颈癌早期发现的有效辅助检查主要有4种：子宫颈细胞学检查（TCT）；阴道镜检查；子宫颈活检；子宫颈锥切术。此外，亦可辅助磁共振等影像学检查。Freeman-Wang等［5］综合多方研究，提出妊娠期TCT，阴道镜及子宫颈活检对母儿相对安全，并强调对于妊娠期子宫颈生理变化有着丰富经验的病理专家可有效的避免误诊。本组研究中所有中晚期妊娠病例均进行了子宫颈活检以明确诊断，无一例引起胎儿不良事件发生，再次证实了其安全性及必要性。

生育期妇女，应在妊娠前或妊娠早期做好子宫颈筛查，如妊娠前即发现子宫颈病变应及时治疗，并且在计划妊娠前确认病变治愈。如本组研究中的16号病例，妊娠前1年即确诊CINIII，但未行系统治疗，在HPV尚未转阴时受孕，孕5个月要求引产时，发现子宫颈肿物，活检病理提示恶性。另外，如果在治疗过程中意外妊娠，应该在妊娠期间定期随访，了解病变进展情况，选择治疗时机。

3.3 治疗方法及预后

妊娠期子宫颈癌的治疗原则，应综合考虑3方面因素：患者对生育、对孩子的要求，妊娠孕周，肿瘤分期及恶性程度。其中以胎儿尚不能存活的子宫颈癌患者的治疗方法最为棘手，患者合适的病情，恰当的治疗方法，可获得母子平安的双赢。下面对国内外研究者讨论的焦点问题，结合本研究中病例的诊治体会，做一讨论。

3.3.1 胎儿尚不能存活的子宫颈癌患者治疗方法的探讨：延迟治疗的安全性尚在探讨中，需严格筛选病例，并在延迟治疗期间严密监测病情变化，避免不良预后的发生。目前很多研究者认为，较早期的子宫颈癌可进行保守观察治疗。Takushi等［6］提出Ⅰ期子宫颈癌延迟抗肿瘤治疗，不会引起疾病进展。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术对于母儿均相对安全，淋巴结转移阴性者可延迟抗肿瘤治疗至胎儿成熟或娩出，淋巴结转移阳性者预后较差［7］。

Fruscio等［1］对妊娠期子宫颈癌（Ⅰb1期4例，Ⅰb2期5例）新辅助化疗病例进行回顾性分析，指出妊娠期应用以铂类为基础的新辅助化疗，不影响胎儿健康，这为局限性浸润期子宫颈癌的延迟手术治疗提供可能。本组病例中，3例进行了术前新辅助化疗，效果良好，但均在解除妊娠状态后进行。

3.3.2 妊娠状态对子宫颈癌治疗的影响及解决办法：妊娠状态对子宫颈癌最主要的影响因素是盆腔充血，一方面促进癌肿生长，一方面促进癌栓的扩散，此外盆腔充血也可致术中出血量增多。根据本组病例中的治疗体会，可于解除妊娠状态时，局部注射5-FU抑制肿瘤生长，其后先行1～2周期新辅助化疗缩小癌灶、控制肿瘤发展，再行子宫颈癌根治性手术。亦可术前行子宫动脉栓塞术，但有组织缺血坏死继发感染风险。

妊娠状态对于子宫颈癌的预后尚存在争议，但总体看来，目前普遍认为妊娠并不影响子宫颈癌预后［1，4］。本组研究中亦可体现，子宫颈癌预后主要取决于癌肿本身的分期及恶性程度，与妊娠状态无必然联系，经过积极系统的抗肿瘤治疗，其预后与非妊娠期子宫颈癌相似。

3.3.3 妊娠期子宫颈癌治疗方法探索：妊娠期子宫颈癌的治疗方法应综合考虑3个因素：妊娠孕周，肿瘤分期及恶性程度，生育要求。根据本组研究中的治疗经验及文献复习［1，4，8］，试图寻找妊娠期子宫颈癌恰当的治疗方案。

对于有生育要求的患者，应综合考虑妊娠时期，肿瘤分期及恶性程度。早期子宫颈癌（0期～Ⅰa期）：孕周小于12周，可解除妊娠状态后，处理原则同保留生育功能的非妊娠期早期子宫颈癌治疗原则（宫颈锥切术或广泛子宫颈切除术）；对于已达一定孕周，胎儿尚不能存活者（13～24周）或胎儿接近成熟者（24周以后），可延迟抗肿瘤治疗至胎儿成熟，解除妊娠状态后，密切随诊，必要时再次取活检，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则处理。

Ⅰb期～Ⅱa期子宫颈癌：孕周小于12周者即便有生育要求，日后妊娠成功率极低，且肿瘤病期已不允许保留生育功能，应立即解除妊娠状态后，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则处理；对于已达一定孕周，胎儿尚不能存活者（13～24周），可争取延迟治疗，保胎过程中应严密监测肿瘤生长及胎儿成熟情况，或行新辅助化疗，同时促胎儿成熟，一旦胎儿可存活，立即剖宫产解除妊娠状态，其后按非妊娠期子宫颈癌治疗原则处理；对于胎儿接近成熟者（24周以后），促胎儿成熟后尽快行剖宫产，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则处理。对于Ⅱb期以上晚期子宫颈癌，母儿预后均极差，胎儿成活率极低，应尽快解除妊娠状态后行系统治疗，以保证母体预后。

对于无生育要求的患者，应尽早行系统抗肿瘤治疗，按非妊娠期子宫颈癌治疗原则处理。但需要指出的是，患者处于妊娠这种特殊状态，子宫颈癌的治疗需考虑妊娠生理状态带来的不利因素。综上所述，对于较早期子宫颈癌可首先考虑生育要求，而对于晚期子宫颈癌，应在保证患者生命的前提下采取综合治疗方案。

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