刘晓青 陈丽 陈丹 姜隽楹

子宫内膜异位症(内异症)是育龄妇女常见疾病, 且与不孕关系密切。内异症相关不孕的治疗一直是临床中的难点,腹腔镜手术可部分改善此类患者妊娠预后, 但远未达到理想水平。本文探讨了内异症相关不孕患者年龄、r-AFS分期(根据1985年修订的美国生育学会内异症分期标准)、不孕类型、不孕年限、术前用药、术后用药及是否接受辅助生殖技术(ART)助孕与其腹腔镜术后妊娠率的关系, 旨在为提高此类患者的生育能力寻找更合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年5月～2011年4月于福建省妇幼保健院经腹腔镜手术与病理结果确诊为内异症且合并不孕患者的资料。剔除输卵管、内分泌因素所致不孕、男性因素不孕以及合并子宫腺肌病、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎症、卵巢囊肿破裂、恶变、内科疾病等。符合条件病例共113例,失访12例(失访率10.62%), 入选病例共101例。患者年龄22～43岁, 平均(30.31±4.42)岁, 不孕年限1～12年, 中位数2(2～4)年。药物治疗情况:根据病情及患者意愿, 101例患者中有53例仅单纯行腹腔镜手术治疗；10例患者术前孕三烯酮口服(2.5 mg/次, 2次/周)3个月, 术后均补充促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)醋酸曲普瑞林肌肉注射(3.75 mg/次, 每28天1次)3～6个月；38例患者仅术后补充GnRH-a治疗(3.75 mg/次， 每28天1次)3～6个月, 无术前用药。

1.2 研究方法

1.2.1 回顾性分析 根据病历资料将101例入选病例按照各临床因素分组, 回顾性分析患者年龄、r-AFS分期、不孕类型、不孕年限、术前用药、术后用药及是否接受辅助生殖技术助孕与腹腔镜术后妊娠率的关系。

1.2.2 随访 通过电话或门诊随访2～4年,随访时间截止至2013年4月30日。主要指导患者受孕, 了解其术后继续用药、接受辅助生殖技术助孕以及妊娠情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验, 不满足χ2检验条件的采用Fisher确切概率法计算, 采用多因素非条件Logistic回归分析腹腔镜术后妊娠率的影响因素。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1年内及术后1年后的妊娠率比较 本研究纳入病例101例, 腹腔镜术后累积受孕率64.36%(65/101)。其中术后1年内的受孕率44.55%(45/101), 术后1年后的受孕率19.80%(20/101), 前者显著高于后者 (χ2= 14.1774, P<0.05)。

2.2 术后1年内妊娠率与各临床因素的关系 按照各临床因素分组分别统计其术后1年内的妊娠率, 结果见表1。年龄<35岁患者的妊娠率显著高于年龄〉或=35岁患者的妊娠率(χ2= 3.1513, P<0.05), 采用辅助生殖技术助孕患者的妊娠率显著高于未助孕患者的妊娠率(χ2=6.2755, P<0.05)。而不同r-AFS分期、不孕类型、不孕年限以及不同辅助药物治疗方案患者的妊娠率差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后随访2～4年累积妊娠率与各临床因素的关系 按照各临床因素分组分别统计其腹腔镜术后累积妊娠率, 结果见下表。年龄<35岁患者的累积妊娠率显著高于年龄≥35岁患者的累积妊娠率(χ2=7.7234, P<0.05)。而是否采用辅助生殖技术助孕及其他不同临床因素分组患者的累积妊娠率均无统计学差异(P>0.05)。

2.4 腹腔镜术后妊娠率影响因素的多因素分析 以是否妊娠为因变量, 以年龄、r-AFS分期、不孕类型、不孕年限以及不同辅助药物治疗方案、是否采用辅助生殖技术为自变量进行Logistic回归分析(引入变量的水平为0.05, 剔除变量的水平为0.05)。多因素分析显示所筛选因素中仅年龄是妊娠率的独立影响因素。OR值为0.241, 表示年龄越小妊娠率越高。

表1 不同临床因素腹腔镜术后妊娠率比较

3 讨论

内异症合并不孕的机制复杂, 临床上尚无标准化治疗方案。腹腔镜手术有助于提高内异症相关不孕患者的生育能力,但仍不能达到理想水平, 临床上常于腹腔镜手术前后补充内分泌药物治疗以期进一步改善妊娠预后。但目前关于手术前后辅以药物治疗能否改善此类患者的生育能力, 及其生育能力的其它可能影响因素仍无一致观点。关菁［1］、葛春晓［2］等认为腹腔镜术后联合GnRH-a治疗可提高内异症患者的妊娠率, 改善妊娠结局。而Loverro等［3］进行的一项前瞻性随机对照研究获得相反结论。Sachiko等［4］的研究显示术前药物治疗会增加卵巢内异症患者腹腔镜术中正常卵巢组织的去除量从而降低卵巢储备, 对内异症患者的生育能力造成不利影响。本文拟通过探讨内异症相关不孕患者腹腔镜术后妊娠率的可能影响因素, 尝试找出改善该类患者妊娠率的有效方法［4］。

r-AFS评分系统是目前临床上应用最广的内异症评分系统。但近年来有研究［5］显示内异症患者术后妊娠率与r-AFS分期无统计学相关性, 作者的研究结果亦表明I～II期患者的妊娠率与III～IV期患者的妊娠率比较无显著差异, 提示r-AFS分期不能很好地反映患者的生育能力。近年内出现一个新的评分系统即子宫内膜异位症生育指数(EFI), 但该系统在临床尚未得到广泛应用, 其有效性仍需更多大样本前瞻性研究进一步验证。

本研究结果显示腹腔镜术后1年内的妊娠率显著高于术后1年后的妊娠率, 提示术后1年内为最佳受孕时机。年龄(35岁患者的妊娠率显著高于年龄)或等于35岁患者的妊娠率,考虑与35岁后女性卵巢储备功能明显下降有关。不孕类型、不孕年限、腹腔镜术后补充内分泌药物治疗对妊娠率均无显著影响。该结果与刘丹等［6］的研究相符。我们的研究同时显示腹腔镜术前是否辅助药物治疗对妊娠率亦无显著影响。采用辅助生殖技术助孕与未助孕患者1年内的妊娠率差异有统计学意义, 而超过1年后其妊娠率差异无统计学意义。多因素分析显示无论是对于术后1年内妊娠率还是随访2～4年术后累积妊娠率, 年龄是唯一恒定的影响因素。综合上述因素我们不建议内异症相关不孕患者腹腔镜围手术期前后接受药物治疗。患者可于术后短期期待, 医师指导受孕, 对经短期期待、医师指导受孕而未能妊娠的内异症患者, 特别是年龄≥35岁的患者, 建议积极采用辅助生殖技术助孕。

［1］关菁, 沈浣, 刘亚南, 等.腹腔镜术后应用促性腺激素释放激素激动剂对I期子宫内膜异位症不孕患者生育能力的影响.中华妇产科杂志, 2010, 45(4):264-268.

［2］葛春晓, 朱湘虹, 汤晓秋.腹腔镜保守性手术联合戈舍瑞林治疗重度卵巢内异症206例近远期疗效分析.中华妇产科杂志,2012, 47(8):603-607.

［3］Loverro G, Carriero C, Rossi AC, et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservative laparoscopic surgery for symptomatic stage IIIIV endometriosis.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.,2008,136(2):194-198.

［4］Sachiko Matsuzaki, Céline Houlle, Claude Darcha, et al.Analysis of risk factors for the removal of normal ovarian tissue during laparoscopic cystectomy for ovarian endometriosis.Hum Reprod,2009, 24(6):1402-1406.

［5］沈芳华, 袁蕾, 刘惜时, 等.保守性手术治疗对不同类型子宫内膜异位症合并不孕的疗效探讨.实用妇产科杂志,2008,24(2): 88-91.

［6］刘丹, 张治宁, 哈春芳, 等.子宫内膜异位症相关性不孕患者腹腔镜术后生殖预后的影响因素分析.实用妇产科杂志,2013,29(1): 52-55.