徐国良，杨立新，徐 卉，林淑梅

(吉林大学第一医院二部心血管内科，吉林 长春 130031)

艾司西酞普兰和文拉法辛治疗抑郁症的有效性及安全性的Meta分析

徐国良，杨立新，徐 卉，林淑梅

(吉林大学第一医院二部心血管内科，吉林 长春 130031)

目的：利用Meta分析方法系统分析艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症的疗效及安全性，为指导其临床应用提供参考。方法:计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2012年第3期)、Embase数据库(1966-2012年9月)、PubMed数据库(1948-2012年9月)、Ovid-medline全文数据库(1966-2012年9月)、维普数据库(VIP)(1989-2012年9月)。中国学术文献总库(CNKI)(1979-2012年9月) 及万方数字化期刊库(1981-2012年9月)，按纳入与排除标准选择试验、评价试验质量，手工检索文献，提取资料，并用RevMan 5.2.1软件对所提取数据进行Meta分析。结果：初步检索出共128篇相关文献，经过逐步筛选最终纳入15篇关于艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症的随机对照研究。有效性，艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症的总有效率比较差异无统计学意义[χ2=2.56，df=14，P=1.00，Z=1.38(P=0.17)；95%CI (0.90，1.83) ]。安全性，艾司西普酞兰治疗抑郁症不良反应发生率低于文拉法辛[χ2=28.19，df=14，P=0.01，Z=3.16(P=0.002)；95%CI(0.50,0.85)]。结论：艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症具有相似的疗效，但不良反应的发生率低于文拉法辛。

艾司西酞普兰；文拉法辛；抑郁症；Meta分析

随着生活和工作节奏的逐步加快,人们的精神压力越来越大,抑郁症的发病率快速上升[1]。新型的抗抑郁症药物(如艾司西酞普兰和文拉法辛)因其具有选择性抑制5-羟色胺或去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)的独特作用而逐步应用于临床。艾司西酞普兰和文拉法辛均与5-羟色胺转运体上的基本位点结合，艾司西酞普兰还能与异构的位点结合，具有双重的5-羟色胺作用。艾司西酞普兰与5-羟色胺转运体上异构的位点结合后，具有放大基本位点的作用，因此能更加有效、更加持久地抑制5-羟色胺的再摄取，故能产生较强的治疗作用[2]。文拉法辛是一种强效5-羟色胺、去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)。对抑郁症的疗效已在国内外较多的研究中得到证实[3]。艾司西酞普兰与文拉法辛在临床上的应用已有一段时间，但尚无对该2种药物的系统评价，本研究对艾司西酞普兰与拉法辛治疗抑郁症的疗效及安全性进行Meta分析，为其在临床上的应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 国内外有关艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症的随机对照试验(RCT)，检索的文献具有相似的研究方法，统一的统计指标。纳入研究文献中的患者符合《中国精神障碍诊断分类与标准》 (第3版)中抑郁症诊断标准[4]。治疗组患者应用艾司西酞普兰，对照组患者应用文拉法辛，排除联合用药及非随机对照的研究。采用Hamiton抑郁量表17项版本(HAMD) 评定疗效，用副反应量表(TESS) 评定不良反应[5]。

1.2 检索策略 按照Cochrane协作网工作手册5.2.1的要求计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库(2012年第3期)、Embase数据库(1966-2012年9月)、PubMed数据库(1948-2012年9月)、Ovid-medline全文数据库(1966-2012年9月)、维普数据库(VIP)(1989-2012年9月)、中国学术文献总库(CNKI)(1979-2012年9月) 及万方数字化期刊库(1981-2012年9月)，中文检索词：艾司西酞普兰、文拉法辛和抑郁；英文检索词：escitalopram、venlafaxine和depression等。对检索到的文献的参考文献及引文进行追溯性检索进行补充。

1.3 纳入文献的选择 根据纳入的标准选择文献，由2名评价员独立阅读所获文献，意见不统一时讨论解决。

1.4 纳入文献质量评价 使用Jadad制定的量表进行评价。计分为1，1分或2分的试验视为低质量，3～5分为高质量。

1.5 统计学分析 由2名评价员独立输入数据，采用Cochrane协作网RevMan (Review Manager)5.2.1专用软件对数据进行统计分析。依据纳入文献报道数据，通过RevMan 5.2.1绘制漏斗图分析可能存在的发表偏倚。①异质性检验：纳入研究间的异质性采用χ2检验，检验水准α =0.10；用I2评估异质性大小，I2≤50%表明异质性较小，I2gt;50%表明研究结果间存在高度异质性。②选择统计模型：若研究间无异质性，则采用固定效应模型进行合并分析；反之，则采用随机效应模型，并从试验质量、药物疗程和剂量等方面进行亚组分析以探讨产生异质性的原因。

2 结 果

2.1 文献检索结果 检索出相关文献128篇，经过筛选有15篇文献符合纳入标准[6-20]。应用艾司西酞普兰及文拉法辛治疗抑郁症各为561例，其中应用艾司西酞普兰有效492例，无效69例；应用文拉法辛有效476例，无效85例。各纳入研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究质量评价 入选的15篇文献研究设计类型均为RCT；所有文献Jadad评分2分为5篇，3分为6篇，4分为4篇。

2.3 合并分析的有效性 同质性检验：I2=0%，表明研究间具有同质性，故应用固定效应模型分析法进行计算汇总统计量， 结果显示：2种药物的治愈率比较差异无统计学意义[χ2=2.56，df=14，P=1.00，Z=1.38(P=0.17)；95%CI (0.90，1.83)]，表明应用艾司西酞普兰治疗抑郁症具有与文拉法辛相似的疗效。

表1 纳入研究的基本特征

图1 2组患者有效性比较的森林图

2.4 合并分析的安全性 同质性检验：I2=50%。表明研究间具有同质性，故应用固定效应模型分析法进行计算汇总统计量[Z=3.16(P=0.002)；95%CI (0.50,0.85)],治疗组与对照组比较差异有统计学意义(Plt;0.05，图2)。通过Meta分析发现：15篇文献中2组药物均存在不同程度的不良反应，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)，艾司西酞兰组较文拉法辛组不良反应发生率低，2组患者主要不良反应是恶心、呕吐、头晕、头痛、口干和便秘等，艾司西酞普兰组患者不良反应还包括厌食，文拉法辛组不良反应还包括瞌睡和心悸等。2组患者不良反应轻微，都能耐受，无因不良反应退出试验者。

图2 2组患者安全性比较的森林图

2.5 偏倚的评价 通过漏斗图发现本组资料尚存在一定的发表偏倚(图3和4)。

图3 2组患者有效性比较的漏斗图

Fig.3 Funnel plots of efficacy of patients in two groups

图4 2组患者安全性比较的漏斗图

Fig.4 Funnel plots of safety of patients in two groups

3 讨 论

艾司西酞普兰是R，S-西酞普兰的活性S-对映体，2002年8月在美国食品和药物管理局批准上市，其主要药理作用可能是通过抑制中枢神经系统神经元对5-羟色胺的再摄取，增强5-羟色胺能的功能而起到抗抑郁作用[21]。文拉法辛是一种SNRI，在国内外诸多抑郁症治疗的研究中证实其有效[22]。在治疗抑郁症的临床实践中，患者依从性差，近1/3的患者治疗第1个月即中断应用抗抑郁症药。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是应用最广泛的抗抑郁症药，而艾司西酞普兰是选择性最强的。本系统评价结果可以看出艾司西酞普兰在疗效方面与文拉法辛相当，在服用艾司西酞普兰及文拉法辛治疗抑郁症方面，能达到长期缓解，减少复发和患者的痛苦。艾司西酞普兰在不良反应方面优于文拉法辛。2种药物主要不良反应是恶心、呕吐、头晕、头痛、口干和便秘等，艾司西酞普兰组患者不良反应还包括厌食，文拉法辛组患者不良反应还包括瞌睡和心悸等。2组患者不良反应轻微，均能耐受，无因不良反应退出试验者。从整体上看，本研究纳入的文献质量较好(Jadad计分2～4分)，其中有5篇文献为低质量文献(Jadad计分2分)，11篇文献为高质量文献(Jadad计分3或4分)，故对临床用药有一定的指导意义。本研究是循证医学治疗抑郁症的积极探讨，为临床指导用药提供了科学可靠的循证医学证据。本研究中的研究成果漏斗图发现存在一定的发表偏倚,其原因为有统计学意义的研究结果更容易发表，无统计学意义的研究结果不易发表或被退稿[23]。Meta分析本身存在文献报道偏倚、混杂偏倚和分析方法本身尚存在一定的不足之处，在医学科研中应合理运用Meta 分析方法，进一步进行大规模的多中心、随机、双盲随机对照试验加以证实[24]。故临床应用过程中一定要慎重，综合分析后加以采纳。

[1] van Ameringen M,Mancini C,Patterson B,et al.Pharmacotherapy for social anxiety disorder: an update[J].Isr J Psychiatry Relat Sci,2009,46(1):53-61.

[2] Chen F,Larsen MB,Sánchez C,et al.The S-enantiomer of R,S-citalopram,increases inhibitor binding to the human serotonin transporter by an allosteric mechanism.Comparison with other serotonin transporter inhibitors [J].Eur Neuropsychopharmacol,2005,15(2):193-198.

[3] Wellington K,Perry CM.Venlafaxine extended-release: a review of its use in the management of major depression[J].CNS Drugs,2001,15(8):643-669.

[4] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍诊断分类与标准[M].济南:山东科技出版社,2001:118-119.

[5] 张明园.精神科评定量表手册[M].湖南:湖南科学技术出版社,1998:121-127.

[6] 雷 彤，寻知元，曹 江,等.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁障碍的对照研究[J].精神医学杂志,2008,21(6): 406-408.

[7] 叶建飞,江红霞.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症对照研究[J].临床精神医学杂志，2008,18(3):155.

[8] 赵海英.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗抑郁症对照研究[J].临床精神医学杂志，2008，18(5):343-344.

[9] 刘 珊，田 博.艾司西酞普兰治疗抑郁症对照研究[J].精神医学杂志,2008,21(4) :271-272.

[10]李建华,陈海支,林 敏,等.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗难治性抑郁症的对照研究[J].医药导报，2009，28(10)：1277-1278.

[11]孙赓冰.艾司西酞普兰和文拉法辛缓释剂治疗抑郁症的疗效及耐受性比较[J].中国药业,2010,19(5):56-57.

[12]王鹤秋,任志斌,王素珍.艾司西酞普兰与文拉法辛缓释剂治疗抑郁症的比较研究[J].中国临床药理学与治疗学，2011，16(10): 1174-1178.

[13]王 高.艾司西酞普兰与文拉法辛缓释剂治疗抑郁症疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(21):73-74.

[14]王永学,赵顺来,马 衡.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗老年抑郁症对照研究[J].中国实用医药,2011,6(18):47-48.

[15]邱述领，王佳佳，周保卫.艾司西酞普兰治疗老年抑郁症的对照研究[J].中国民康医学,2011,23(6)：664-665.

[16]李士杰,陆德宝,张贵杰,等.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗老年抑郁障碍的疗效比较[J].中国临床药学杂志，2012,21(1):30-32.

[17]任智勇,王斌红,杨保胜.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗老年抑郁症的临床对照研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012，10(8):1015-1016.

[18]余新良.艾司西酞普兰与文拉法辛治疗首发抑郁症疗效分析[J].现代医药卫生,2012,28(14):2111-2113.

[19]许方义.艾司西酞普兰治疗抑郁症的疗效观察[J].中国医药科学,2012,2(10):80-83.

[20]林天明,黄劲松.国产艾司西酞普兰与文拉法辛缓释剂治疗抑郁症的对照研究[J].中国当代医药，2012,19(16)：85-87.

[21]Wellington K,Perry CM.Venlafaxine extended-release: a review of its use in the management of major depression[J].CNS Drugs,2001,15(8):643-669.

[22]Mørk A,Kreilgaard M,Sánchez C.The R-enantiomer of citalopram counteracts escitalopram-induced increase in extracellular 5-HT in the frontal cortex of freely moving rats[J].Neuropharmacology,2003,45(2):167-173.

[23]王家良.循证医学[M].北京:人民出版社,2010:61.

[24]Tonelli MR.The limits of evidence based medicine [J].Respir Care,2001,46(12):1435-1440.

Meta-analysisoneffectivenessandsafetyofescitalopramandvenlafaxineintreatmentofdepression

XU Guo-liang，YANG Li-xin，XU Hui，LIN Shu-mei

(Department of Cardiology，Second Part of First Hospital，Jilin University，Changchun 130031，China)

ObjectiveTo analyze the effectiveness and safety of escitalopram and venlafaxine in treatment of depression with Meta-analysis and to provide reference for their application in clinic.MethodsComputer search was performed using the Cochrane Central Register of Controlled Trial(Issue 3,2012)，Embase(1966 to 2012.09),PubMed(1948 to 2012.09),Ovid-medline(1966 to 2012.09),VIP(1989 to 2012.09)，CNKI(1979 to 2012.09 and WanFang(1981-2012.09),and the randomized controlled trials (RCTs) were collected,then the retrieved studies according to predefined inclusion and exclusion criteria were screened,and the quality of included studies was evaluated and RevMan 5.2.1 software was used for Meta-analysis.ResultsA total of 128 articles were found and 15 of which were finally included.There was no significant difference of effectiveness between escitalopram and wenlafaxine in treatment of depression,χ2=2.56，df=14，P=1.00，Z=1.38(P=0.17)；95%CI (0.90，1.83). The incidence of adverse reaction of escitalopram in treatment of depression was lower than that of venlafaxine,χ2=28.19，df=14，P=0.01，Z=3.16(P=0.002)；95%CI (0.50,0.85).ConclusionEscitalopram has the similar effectiveness with venlafaxine in treatment of depression,but its incidence of adverse reaction is lower than estazolam.

escitalopram ；venlafaxine；depression；Meta-analysis

1671-587Ⅹ(2013)05-0970-05

10.7694/jldxyxb20130523

2013-04-12

吉林省科技厅科研基金资助课题(20110706)

徐国良(1972-)，男，吉林省长春市人，主治医师，医学硕士，主要从事心血管内科基础、临床及相关学科循证医学的研究。

林淑梅(Tel：0431-84808228，E-mail:13756661691@163.com)

R749.42

A