◆卜晓英 赵广宇 李爱玲 曹安香 吕裕霞 施 琼

卜晓英 赵广宇 李爱玲 曹安香 吕裕霞 施 琼

武警总医院 北京 100039

2006年卫生部要求三级以上医院设立质控科。武警总医院质量管理科成立于2004年，负责病历书写环节质量、病案归档质量、医疗保险审核管理工作以及日常的门诊督查、全院满意率调查以及全院绩效考评等相关工作。随着工作内容的不断扩大，收集整理的数据成倍递增，通过手工操作已不能满足当前的业务需求。利用现代化的计算机软件技术可实现质量控制，提升内涵质量［1］。

1 医疗质量管理信息化的必要性

1.1 是医疗质量管理发展的需要

医院质量管理科在管理实践中，形成了有效的管理流程和管理细则，保存了大量的原始数据。为了实现全面质量管理信息化，建立一个质量管理平台是非常必要的［2］。

1.2 是提高工作效率、节约人力物力的需要

运用质量管理信息化平台可以有效整合相关信息，提高工作效率，无纸化操作更可以节省大量资源［3］。在此情况下，医院与软件公司合作共同研发“全面质量管理信息系统”，以实现全面质量管理信息化。通过此软件系统，医疗质量控制不仅实现了病历书写环节质控、出院随访信息化管理，还陆续扩展了新的业务功能，如处方质量评分管理、医疗文书评分管理、医保问题调查、问卷调查、短信互动等，有效提高了质量管理工作的效率。

2 设计原则

2.1 实用性原则

系统选用的软硬件、网络系统要与实际工作情况紧密结合［5］，利用现有资源，整合先进技术，既不能脱离医院的业务应用范围，又不超出承受能力，不能为了信息化而信息化［2］。

2.2 开放性原则

全面质量管理平台建设应走开放性道路，即无论是医院HIS 接口及病案首页接口，还是数据库管理系统、操作系统以及网络环境的选择，都需要考虑是否具有开放性，以减轻日常维护负担，便于系统扩展。

2.3 安全可靠性原则

系统的使用关系到医院的管理人员信息，因而要求系统具有很高的安全性、可靠性，不能因为局部问题而影响全局，应长期保证高比例的数据恢复能力，并在数据传输接口方面满足不同条件下的安全性与保密性要求。

2.4 扩展性与灵活性原则

保证随着系统整体的发展，数据库积累数据不断增加，能够实现系统升级，不能因系统扩充、升级而影响或中断平台的正常运行。

2.5 先进性原则

在不脱离实际的前提下，采用先进技术，使系统具备不断容纳新技术的能力，在较长时间内保持一定的先进性。

2.6 标准化原则

系统设计过程、总体设计、业务处理流程一定要规范化、标准化，各种技术指标、业务指标如有国际标准则按国际标准做，如有国家标准则按国家标准做，要高度统一。

2.7 高性能价格比原则

系统除了要求具有优良的性能外，还要考虑经济效益。因此，在做出产品选择的决策时，应该在满足目标要求的条件下，使其具有尽可能高的性价比。

3 总体架构

系统采用BS 架构，医院配置了一台MS Sql Server 数据库服务器，作为整个系统的主服务器，Web 服务器采用稳定的Tomcat 6.0，客户端需要通过IE 浏览器(版本为6.0 以上)输入用户名、密码登陆使用系统。所有账号授权、功能授权以及功能升级都由科室负责人来执行。全面质量管理信息管理系统业务流程见图1。

4 主要业务模块

4.1 病历实时监控

通过接口程序与医院HIS 系统实时连接，实时查看医生的每份病历，并记录相关问题。主要监控病程记录、医嘱内容、检查记录、检验记录等，同时可按科室、病区或入院时间来查询每份病历。

4.2 医疗内涵质量管理

4.2.1 医疗文书评分 主要针对病历审核及书写规范。包括:上级医生查房、病程记录、手术记录、版面格式、一般项目、查体术语、辅助检查、苏醒程度、问题描述、审核备注等，各项目对应得分。不同问题类型对应不同问题项目，所有问题项目设置分值，操作员只需选择问题项目，录入次数，系统便自动统计生成合计扣分。

4.2.2 处方质量评分 按照自费处方、军免处方、医保处方3 个类别进行评分。包括诊断与用法不符、无手工签名或不规范、超量处方、内外用药混开、医保处方缺项、其它项目、问题描述、审核备注等，每个类别处方对应不同问题描述与分值，操作员只需选择问题描述和例次，即可自动统计分值。

4.2.3 医保问题调查 主要按照18 个单病种类型进行医保项目管理、医保单病种管理。针对医保病人医疗过程中出现的问题，规范医生的医疗服务，包括用药超适用症、协议书未签、出院诊断不全和其它(单病种超定额和自费比例超标)等。18 个病种类型中，问题项目包括药品问题、协议书未签、出院诊断不全、单病种超定额和自费比例超标、其它等。

4.2.4 申请单管理 申请单项目管理。主要包括一般项目、主要症状、无临床诊断、无检查部位和要求、无申请医师签名和其它项目、问题描述、审核备注等。

图1 全面质量管理信息管理系统业务流程图

4.2.5 病案管理 病案问题类型管理、问题项目管理。主要包括首页缺项、编码(顺序)错误、无医师签名、无住院诊断、其它项目、问题描述、审核备注等。

4.2.6 出诊管理 主要针对医生的出诊情况进行调查，查询医生的门诊出诊情况，包括迟到、早退、不假外出、出现问题时间、问题描述、备注等。

4.3 问卷调查

医院每月进行患者满意度问卷调查，主要包括医技问卷、临床问卷、护理问卷、食堂伙食调查、机关职能科室满意度调查等。工作人员收集问卷后将评价内容输入系统，后台可直接生成统计报表。这省去了大量的人力物力，而且减少了人工计算产生的误差，同时方便随时调取查看、分析比较。

4.4 锦旗信件

将患者赠送的锦旗、表扬信等，录入系统，轻松统计查询，做到一目了然。

4.5 统计分析

主要对医院医疗终末质量数字资料的收集、整理、计算和分析等进行科学管理。可按月打印报表，也可实时查询统计形成报表。系统同时提供多个报表形式，为医疗质量管理提供更可靠的质量改进依据，为医疗质量管理的计划、决策、内容、措施、评价等提供可靠依据，不断提高病人健康服务水平。

统计汇总主要为汇总表格，包括临床护理满意率统计、医技满意率统计、为兵服务满意率统计、机关职能满意率统计、食堂满意率统计、表扬信锦旗统计、医生个人质量考评表、医保处方表格等。

图表统计可按任意条件组合查询，自动生成柱状图、饼状图、趋势图等。通过计算机网络平台可达到高效的医疗质量服务，大量的数据为现代化的质量管理提供了决策依据［6］。

4.6 出院随访

通过软件可导入出院患者信息，电脑自动拨号，对出院患者进行随访，节省拨打电话时间，提升工作效率。根据出院人次配备专职随访员，以完成对全院出院患者的随访。随访过程中，着重联系需要复诊的患者，保证患者的医疗安全。

4.7 短信互动(待开发内容)

通过软件系统查询对应科室的患者，有针对性的发送短信，让患者感觉温馨，达到事半功倍的效果。

5 应用效果分析

系统运行以来，经过不断调整使用，平台功能更加完善。当前，科室日常工作已经与平台紧密联系在一起，平台每日都要进行数据的录入，而每月的统计数据可直接从平台中提取，大大方便了数据的管理与使用，节省了手工抄写的时间。信息系统平台不仅能满足医院医疗质量控制的业务需求，而且还在此基础上设计了多种业务流程模板，提高了工作效率，提升了医技水平。

5.1 平台功能的调整完善

平台从设计之初、逐步改进、完善细节到成熟使用，历时1年多。期间，对信息化平台所包含的数据种类进行了不断的补充与调整，做到随时发现问题随时解决。在信息化平台使用的3年中，经过了几十次的更新与修改，才使平台能够符合科室正常工作的需要。

5.2 操作人员对平台的认知度及熟练度

应用信息化平台之前，所有数据的统计及审核工作完全由人工处理，随着信息化平台的应用，管理人员的工作思维和方法也必须转变。首先，需要了解应用平台的意义，从而调整心态。在实际工作中存在个别员工不习惯应用操作平台，以至于少用甚至不用的情况。其次，应详细了解平台的内容。这要求操作人员必须熟悉平台的操作过程，最终做到熟练运用。

在使用过程中我们发现，平台的个别功能并不是尽善尽美。对此我们要查找原因，对提取出来的数据要进行反复核对，以避免出现错误。

通过信息化手段进行医疗质量管理控制，是医院质控管理发展的必然选择。只有通过信息化手段，才能完善每一个细节，真正构建起医疗安全长效机制。采用医院信息系统工作模式，借助全面质量管理平台，使科室人员从大量简单和重复性劳动中解脱出来［7］。对内严把质量控制关，促进医院内涵质量稳步提升;对外不断提高患者满意度，促进医患和谐。

［1］王友俊，胡 磊.医疗质量控制与医院信息化［J］.重庆医学，2008，37 (21):2413－2414.

［2］王晓红，梁红英，王西利，等.关于国内医院信息化发展现状的探讨［C］.卫生信息学会成立大会，2004:81－86.

［3］李 芹，王 瑜，李华伟.医院信息化建设的现状及发展探讨［J］.中国新技术新产品，2012，(5):29.

［4］韦丽群.病案质量管理与病案信息利用［J］.右江民族医学院学报，2007，29(5):854－855.

［5］李 辉，尤富生，黄比今，等.医院医疗设备全程质量控制管理系统的设计与开发［J］.医院数字化，2012，33(2):51－53.

［6］朱晓曦.浅谈现代医院信息化建设［J］.医学信息，2010，23(10):3520－3521.

［7］付 云.我国医院信息化现状分析及发展对策［J］.医学信息，2010，23(3):563－564.