周小舟，黄俏光，孙新锋，马文峰，徐文军，徐韶敏，周大桥

（广州中医药大学深圳附属医院国家中医肝病重点专科，广东 深圳518033）

慢加急性、慢性肝衰竭是我国肝衰竭患者中的主要类型，由慢性肝炎或肝硬化发展而来，临床证候复杂多变，变证多，兼夹证多，治疗难度大，病死率高达70%以上。我国慢性乙型重型肝炎居多，占全部慢加急性、慢性肝衰竭的96.8%，各种并发症是导致患者死亡、病死率居高不下的重要原因。

近年来，采用中西医结合、中医药为主的内科治疗方法已使慢加急性、慢性肝衰竭的病死率下降至60%左右，然而遗憾的是，对慢加急性、慢性肝衰竭的中医辨证尚无统一标准，中医证候内在规律性认识不足，影响了中医治疗方案的规范。因此，明确慢加急性、慢性肝衰竭中医证候的分布特点及其演变规律已成为诊治慢加急性、慢性肝衰竭的紧迫课题。本研究通过对165 例慢加急性、慢性肝衰竭患者进行回顾性调查，揭示慢加急性、慢性肝衰竭中医证候的分布特点及其演变规律，为慢加急性、慢性肝衰竭的进一步治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

符合诊断标准的慢加急性、慢性肝衰竭2007年1月～2010年5月深圳市中医院住院患者165 例。

1.2 诊断标准［1］

按照2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的《肝衰竭诊疗指南》。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准的住院病人；不具备以下排除标准项中任1 项；年龄18～65 岁。

1.4 排除标准

合并原发性肝癌；其他非乙型病毒性肝病引起的慢性重型肝炎；目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候类型确定者；伴其他系统疾病，影响临床证候结果（如心脑血管病、精神病）。

1.5 统计学分析

采用统计学SPSS 13.0 软件进行分析。数据均为计量资料，组间比较用χ2检验。

2 结果

2.1 慢加急性、慢性肝衰竭患者发病年龄、性别、职业分布规律及与吸烟、饮酒关系的分析和病毒标志物的情况

调查结果显示：慢加急性、慢性肝衰竭可以发生于任何年龄，以41～50 岁为多见；男性多于女性，男女之比为3.125∶1；165 例患者中，其发生与患者的职业有一定的关系，以普通职员、无业人员为主，其中普通职员为44.24%、无业人员为39.39%；其发病与吸烟的关系不甚密切，但与饮酒有一定关系（64.24%）；其发生与季节无明显相关性；而思虑、劳累及饮酒是其病情加重的主要因素之一，分别占54.55%、58.79%及52.73%；病毒复制阳性率较高，HBeAg 阳 性 率 为70.30%，HBV-DNA 阳 性 率 为79.39%。

2.2 慢加急性、慢性肝衰竭患者的基础病分布情况

从表1可见，慢加急性、慢性肝衰竭多发生在肝硬化的基础上，比率为60.00%，发生在慢性肝炎的基础上的比率为34.55%，而发生在病毒携带者的基础上的仅为5.45%。结果见表1。

表1 慢加急性、慢性肝衰竭患者的基础病分布情况

2.3 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中医证候证型分布情况

按照中医证候诊断标准，将165 例慢加急性、慢性肝衰竭患者的主要证型统计发现，其中湿热发黄证占50%，气虚瘀黄证占32%，瘀热发黄证占8%，阳虚瘀黄证占7%，其他证型占3%。结果见图1。

图1 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中医证候证型分布情况图

2.4 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中医证型与预后的关系

慢加急性、慢性肝衰竭患者主要证型的治疗后总有效率 （临床治愈+显效+有效） 湿热发黄证为71.95%，气 虚 瘀 黄 为32.08%，瘀 热 发 黄 证 为57.14%，阳虚瘀黄证为45.45%，湿热发黄证明显高于其他证型（P＜0.05）；而气虚瘀黄证的无效率（无效+死亡）为67.92%，明显高于湿热发黄证（28.05%）（P＜0.05）；瘀热发黄证与阳虚瘀黄证之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

表2 慢加急性、慢性肝衰竭患者的中医证型与预后的关系 [例，（%）]

3 讨论

慢加急性、慢性肝衰竭的中医病因为“湿热疫毒”，“湿热疫毒”伤于肝，湿热交织，必致气机受阻，久则生瘀，而热邪亦可直接耗伤阴血。正气受损以肝之体阴损伤为主。近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易损。”总之“湿热疫毒”损伤肝体，久则生瘀，导致肝“体用同损”、“毒瘀胶着”的局面，是本病最基本的病因病机。

本研究结果显示，该病发病有一定的年龄、性别、职业倾向。究其原因为该年龄段的男性免疫力已经下降，但又未至衰弱，一方面对病毒的免疫监控力下降，造成病毒复制活跃，另一方面，尚能对病毒的攻击产生较强烈的免疫应答，导致肝细胞大量坏死，从中医理论来看，为正气不衰，邪气旺盛，邪正剧烈相争，而发生本病。彭劼等［2］回顾性调查了317 例本病患者，也发现男性占89.0%，与本研究结果基本相符。吴宝灵［3］对258 例该病患者进行了临床分析，发现是以农民为主，占53.4%。本研究中职业以普通职员、无业人员居多，其大多收入都不高，劳动强度一般较大，对肝炎的治疗缺乏正确的认识，多未接受正规的治疗，容易引起病情加重发生慢加急性、慢性肝衰竭。本组病例病毒复制阳性率较高，可见HBV 的病毒复制是诱发慢加急性、慢性肝衰竭的重要原因之一。本研究的病例，多发生在肝炎后肝硬化的基础上，比率达60.00%。张琴等［4］对223 例肝炎肝硬化的证候进行临床调查，得出肝炎肝硬化由于湿热疫毒留恋日久，正气已亏，邪气滞留，若再次遭遇损害肝细胞的种种诱因，可因邪气相加，正不胜邪，导致正气骤损，肝细胞大量坏死，发生慢加急性、慢性肝衰竭。过度劳累、饮酒及情绪改变可以使机体免疫力降低，成为该病的诱发因素。

研究发现，该病病位确实在肝、脾、胆、胃、肾；辨证定性多以血瘀、湿热、热毒、气虚、肝郁为主。其主要证型为湿热发黄证、气虚瘀黄证证、瘀热发黄证和阳虚发黄证。而其主要证型的治疗后总有效率：湿热发黄证的总有效率明显高于其余证型；而气虚瘀黄证的无效率明显高于湿热发黄证。可见以虚证为主的病情较重，预后较差。通过本研究发现，慢加急性、慢性肝衰竭患者具有一定的中医证候特点和发病规律，对指导临床治疗很有意义。

［1］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南 ［J］.中华肝脏病杂志，2006（14）：643-646.

［2］彭 劼，李福山，候金林，等.重型肝炎的临床转归与诊断分型的再认识［J］.临床肝胆病杂志，2003，19（2）：24-15，21.

［3］吴宝灵，陈月新.重型肝炎258 例临床分析［J］.中国乡村医药杂志，2003，10（2）：21.

［4］张 琴，刘 平，陈惠芬，等.肝炎后肝硬化中医证候的多元分析［J］.中西医结合肝病杂志，2003，13（2）：69-72.

［5］李 筠.慢性重型肝炎中医辨证与临床分期及预后分析 ［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17（6）：343-344.