尹秋生 姚依群 曹少军 周书明

心血管疾病发病和死亡主要发生在＞65岁老年人群，死于冠心病的患者中有80%年龄＞65岁。研究证实，血脂异常是心血管疾病的独立危险因素，老年人无论是否患心血管疾病，降脂治疗可降低1/3的心血管风险[1-2]。我国调查研究发现，高胆固醇血症患者的控制达标率尚不理想[3]，一个重要的原因是已获得的循证医学证据及指南所规范的治疗措施在临床实践中应用不足。为遏制老年人心血管疾病高发的严峻形势，我们对辖区内部分离退休老干部的生活方式、血脂水平进行了9年干预，前5年为综合干预期，后4年为常规干预期，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2002～2010年，我们对我区驻京干休所离退休老干部的心血管疾病危险因素进行了8年干预。其中2002～2006年为综合干预期，对1281例老干部进行生活方式与药物调脂的综合干预，年龄60～94岁，平均(75.66±4.77)岁，男1163例，女118例。2007～2010年为常规干预期，选择其中的462例继续进行药物调脂治疗，男425，女37例，年龄66～91岁，平均(79.10±4.57)岁。

1.2 方法 本文随访采用标准心血管疾病流行病学调查表，内容包括:年龄、身高、体质量、吸烟、饮酒、摄盐，体检当日晨抽静脉血测定血脂、血糖等生化指标，坐姿休息5 min后由医师测定左上肢血压，记录他汀类药物的服用情况。

1.3 干预措施 综合干预期:(1)每年深入干休所2次，为老干部及其家属讲授心脑血管病的防治知识，倡导合理膳食，大力宣传治疗性的生活方式转变，为老干部制定健康食谱。(2)每年为干休所的医护人员举办心血管疾病防治学习班1～2次。(3)为每一位老干部建立《危险因素干预随访手册》，将危险因素、每周测量血压登记在册。(4)每年5月老干部体检后由专科医师为患者制定个体化治疗方案，由基层医生具体实施，血脂异常的治疗原则为，首先采用饮食疗法，如仍不能达标则口服辛伐他汀或洛伐他汀10～20mg/d;三酰甘油(TG)＜5.64 mmol/L时采用饮食疗法或服用他汀类药物，TG＞5.64 mmol/L时服用贝特类药物。常规干预期:只实施综合干预期的第(4)项。

1.4 血脂控制标准 血脂控制标准:按1997年中国血脂异常防治建议，有心血管疾病危险因素者:总胆固醇(TC)＜5.20 mmol/L，低密度脂蛋白总胆固醇(LDLC)＜3.12 mmol/L为达标;冠心病及等危症患者:TC＜4.68 mmol/L，LDL-C＜2.6 mmol/L为达标;高密度脂蛋白总胆固醇(HDL-C)≥0.91 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L为达标。体质量指数(BMI):＞28为肥胖，24～28为超重，＜24为正常。

1.5 统计学处理 数据分析应用SPSS 13.0统计软件。计量资料以珋表示，组间比较用t检验;计数资料数据以百分比(%)表示，显著性检验用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活方式变化情况 与2002年基线时比较，综合干预期末吸烟率、饮酒率分别下降了55.3%和35.4%，BMI正常者、摄盐喜淡者分别提高了27.8%和39.1%，差异均有统计学意义(P＜0.01)。与综合干预期末比较，常规干预期末摄盐喜咸者又减少了24.2%(P＜0.05)，吸烟、饮酒率与BMI虽然也继续呈下降趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 生活方式变化情况(%)

2.2 血脂水平变化情况 与基线时比较，综合干预期末TC、LDL-C和 HDL-C均值分别下降了18.4%、29.1%和9.4%，差异有显著性意义(P＜0.01)，TG下降了10.8%(P＜0.05)。与综合干预期末比较，常规干预期末HDL-C又下降了5.2%，TG升高了14.8%，差异均有显著性意义(P＜0.05)，TC、LDL-C均值无明显变化(P＞0.05)。见表2。2.3 血脂达标情况 与基线时比较，综合干预期末TC、LDL-C和 TG的达标率分别提高了 126.0%、193.4%和12.3%(P＜0.01)，HDL-C达标率下降了11.9%(P＜0.01)。与综合干预期末比较，常规干预期末TG、HDL-C的达标率分别下降了17.2%和7.0%(P＜0.01)。见表3。

表2 血脂水平变化情况(珋，mmol/L)

表2 血脂水平变化情况(珋，mmol/L)

注:与2002年比较，*P＜0.05，＊＊ P＜0.01;与2006年比较，△P＜0.05

年份TC LDL-C HDL-C TG 2002年5.55±0.90 3.58±0.76 1.28±0.27 1.67±1.01 2006年 4.53±0.81＊＊ 2.54±0.60＊＊ 1.16±0.21＊＊ 1.49±0.82*2010年 4.52±0.83＊＊ 2.49±0.61＊＊ 1.10±0.19＊＊△ 1.71±1.05△

表3 血脂达标情况(%)

2.4 降脂类药物服用情况 2002年高TC血症患者他汀类药物的服用率为13.4%，高TG血症患者贝特类药物的服用率为3.6%。至综合干预期末，他汀类药物的服用率上升至37.8%，提高了181.6%，贝特类药物的服用率为9.3%，提高了158.3%，差异均有统计学意义(P＜0.01)。至常规干预期末，高TC血症患者他汀类药物的服用率为45.7%，比2006年他汀类药物的服用率提高了20.9%(P＜0.01)，高TG血症患者贝特类药物的服用率为4.2%，比2006年下降了54.8%(P ＜0.01)。

3 讨论

心血管疾病已位列我国城市与农村的第一位死因，而老年人又是心血管疾病的高危人群。我国临床调查研究发现，中老年人群血脂异常率显著升高[4]，2007年我国颁布新的《中国成人血脂异常防治指南》，再次重申血脂异常是老年人的一个重要心血管疾病危险因素[5]。国内外多项大型临床试验已证实，生活方式干预与他汀类药物干预能显著降低血脂水平，减少心血管事件发生率[6]。为遏制军队离退休老干部心血管疾病高发的趋势，本研究于2002～2006年在老干部中进行了5年综合干预，然后又继续进行了4年的常规干预，在心血管疾病预防中践行循证医学已证实行之有效的干预措施，取得了显著的效果。

经过5年综合干预，生活方式发生了明显的变化，与不健康生活方式有关的危险因素得到有效地控制，吸烟率、饮酒率分别下降了55.3%和35.4%，BMI正常者、摄盐喜淡者分别提高了27.8%和39.1%(P＜0.01)。这些生活方式的转变也成为药物调脂治疗的基石，同时还以降压、调脂以外的多种机制来降低心血管疾病危险。在高脂血症患者他汀类药物服用率仅为37.8%，贝特类药物为9.3%的情况下，TC、LDL-C均值分别下降了18.4%和29.1%(P＜0.01)，TG下降了10.78%(P＜0.05)。降脂效果与著名的 CARE、LIPID试验相近[7-8]。TC、LDL-C和TG控制达标率也分别提高了126.0%、193.4%和12.3%(P＜0.01)，血脂控制达标率明显高于我国普通人群临床血脂调查的达标率(50.0%)[9]。本研究证实，生活方式干预与药物调脂相结合的综合干预措施在老年人群中降脂效果显著。提示，在老年人群中高脂血症同样是可调可控的，而且效果可能还好于一般人群，对血脂控制不达标的老年冠心病及其高危患者应采取积极的预防与治疗措施。而且近期研究也发现，他汀类药物治疗的绝对益处在老年人群中被大大低估，支持对65～82岁的患者启动他汀治疗[10]。因为多项大型临床试验已经证实，无论患者是否患心血管疾病，应用他汀类药物调脂治疗可以降低 1/3 的心血管病风险[1-2，11]，因此，随着高脂血症的有效控制，达标率的显著提高，该人群心血管疾病的发生率必将下降。

综合干预期结束后，又对该人群进行了4年期的常规干预。在常规干预期末，与不健康生活方式有关的危险因素仍得到有效地控制或进一步的削弱，摄盐喜咸者又减少24.2%(P＜0.05)。表明通过综合干预，老干部已认识到不良生活方式对身体的危害性并能保持健康的生活方式。TC、LDL-C水平无明显变化可能获益于健康生活方式的保持与他汀类药物服用率的显著提高(P＜0.01)。但 TG水平明显升高了14.8%，HDL-C水平又下降了5.2%，差异均有显著性意义(P＜0.05)，TG与HDL-C的达标率也随之分别下降了17.2%和7.0%(P＜0.01)。分析其原因，TG明显升高的原因可能与下列因素有关:TG在心血管疾病中的作用尚未达成共识，医生、患者对TG的重视程度还不够，贝特类药物服用率下降了54.8%(P＜0.01);他汀类调脂药物降低TC、LDL-C的效果远远强于降低TG的效果;老年人胰岛素抵抗或分泌不足，糖尿病患病率高，高TG既是糖尿病的临床表现，又与糖尿病的患病率有关。HDL-C显著下降可能与老年人多患有糖尿病、肝脏疾病、运动减少以及胰岛素抵抗或分泌不足有关。

综合干预可以使老年人不健康的生活方式发生逆转，血脂水平得到有效的控制，老年人对不健康的生活方式以及高脂血症的危害性有了深刻的认识，形成了良好的治疗依从性，使干预效果得以较好的保持。

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