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喉罩通气全身麻醉对老年人腹腔镜胆囊切除术血流动力学的影响

2013-11-21陕西省宝鸡市第二人民医院麻醉科宝鸡721000刘伟勋胡红侠张亚芬

陕西医学杂志 2013年4期
关键词:喉罩全身插管

陕西省宝鸡市第二人民医院麻醉科(宝鸡721000) 王 熙 刘伟勋 王 夏 胡红侠 张亚芬

腹腔镜胆囊切除术由于具有微创,术后疼痛轻,恢复快的优点,临床应用越来越普遍。对于腹腔镜胆囊切除术,国内目前主要还是以气管插管全身麻醉为主,但气管插管的强烈刺激而引起的血流动力的巨大波动,增加了麻醉意外的发生率,尤其是对于老年病人,麻醉风险更大。喉罩是介于面罩和气管插管维持气道通气的一种新型通气方式,因其具有对人体刺激小、简便易操作、不进入气管等诸多优点,近年来已被国内外大多数麻醉医生所接受。我院自2010年3月至2011年6月对老年病人腹腔镜胆囊切除采用喉罩通气静吸复合全麻,并与传统的气管插管方法进行临床对比,现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择ASAⅡ~Ⅲ级,择期腹腔镜胆囊切除术患者60例,其中男36例,女24例,年龄60~75岁,体重48~75kg。随机分为两组,每组各30例。A组:喉罩通气麻醉组。男17例,女13例,平均年龄68±4.26岁;B组:气管插管通气麻醉组。男19例,女11例,平均年龄67.45±4.83岁。两组患者年龄、性别、主要合并症和ASA分级无统计学意义。

2 麻醉方法 所有病例入室后均开放外周静脉,行静吸复合全身麻醉。麻醉监测,监护仪(型号:深圳迈瑞T5)持续监测心电图(ECG)、有创动脉压(IBP)、心率(HR)、脉搏氧饱合度(SpO2)、呼气末二氧化碳(ETCO2)。诱导前静脉输入0.9%氯化钠250ml。麻醉诱导:咪达唑伦0.03mg/kg,静脉注射;瑞芬太尼0.5μg/kg·min,持续泵注;维库溴铵0.1mg/kg,静脉注射;依托咪酯0.25mg/kg,静脉注射。2min后,A组:快速置入Supreme喉罩;B组:快速插入气管导管。证实喉罩或气管导管位置无误后,A组从双管喉罩胃管引流口置入胃管。两组接麻醉机,均行间歇正压通气(IPPV)。

3 观察指标 收集两组麻醉的血流动力学资料,记录不同时间点的HR和 MAP。T0:麻醉诱导前 ;T1:麻醉诱导后,插入喉罩或气管导管前10s;T2:插入喉罩或气管导管后10s;T3:插入喉罩或气管导管后3min;T4:拔除喉罩或气管导管前10s;T5:拔除喉罩或气管导管后10s;T6:拔除喉罩或气管导管后5min。同时观察两组术中发生胃液返流、术后咽痛、声音嘶哑等并发症的发生例数。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差(±s)表示。计量资料比较组间采用两独立样本t检验或单因素方差分析,组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 血流动力学变化 两组各时间点血流动力学指标HR、MAP变化见表1,表2。

表1 两组HR变化(次/min,±s)

表1 两组HR变化(次/min,±s)

注:与A组比较,*P<0.05,#P<0.01;组内比较,T2与T1△P<0.01,T5与T4 ▲P<0.01

组 别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 30 69.65±8.32 61.15±5.50 59.85±5.71 58.7±4 73.25±7.44.73 69.80±5.95 72.45±8.49 74.15±6.96 B 30 66.05±7.91 60.10±5.61 76.70±10.66#△59.10±5.43 74.35±7.90*81.70±10.51*▲

表2 两组MAP变化(mmHg,±s)

表2 两组MAP变化(mmHg,±s)

注:与A组比较,*P<0.05,#P<0.01;组内比较,T2与T1△P<0.01,T5与T4▲P<0.01

组 别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 30 98.65±9.77 80.45±9.46 78.60±8.32 87.60±104.6±9.53 9.35 98.35±11.15 101.4±14.48 100.65±12.05 B 30 99.00±8.32 83.15±6.91108.45±13.41#△88.30±6.90 108.85±14.02* 119.05±12.39#▲

两组在麻醉诱导前(T0),HR、MAP组间对比无显著性差异(P>0.05);在麻醉诱导后,插入喉罩或气管导管前10s(T1),HR、MAP两组均出现了不同程度的下降,但组间对比无显著性差异(P>0.05);插入喉罩或气管导管后3min(T3),HR、MAP两组均呈现一个较低的水平,组间对比无显著性差异(P>0.05);拔除喉罩或气管导管后5min(T6),HR、MAP两组间对比无显著性差异(P>0.05)。

两组患者在插入喉罩或气管导管后10s(T2)较插入喉罩或气管导管前10s(T1),HR、MAP组内对比,A组无显著性差异(P>0.05),而B组差异有显著性(P<0.01);两组患者在拔除喉罩或气管导管后10s(T5)较拔除喉罩或气管导管前10s(T4),HR、MAP组内对比,A组无显著性差异(P>0.05),B组差异有显著性(P<0.01)。两组在插入喉罩或气管导管后10s(T2),HR、MAP两组间对比,HR、MAP差异有显著性(P<0.01);两组在拔除喉罩或气管导管后10s(T5),HR、MAP两组间对比,HR变化有显著性差异(P<0.05),MAP变化有显著性差异(P<0.01);两组在拔除喉罩或气管导管前10s(T4),HR、MAP均有不同程度升高,组间对比,有显著性差异(P<0.05)。

2 咽部并发症 术后观察A组有9例患者术后诉咽部不适,但无明显咽痛,无声音嘶哑病例;B组有21例诉咽部不适,8例诉咽痛明显,4例出现明显的声音嘶哑,经处理5d后均痊愈。

3 一次插入成功率 A组30例患者,均一次正确置入,有5例在人工气腹后气道压超过24cmH2O后,出现了不同程度的漏气问题,经调整气囊压力或经调整喉罩放置位置后漏气问题均消失。B组30例患者,有3例患者经两到三次盲探试插,最终均成功插入气管导管,其余27例均一次性成功插入。

讨 论

腹腔镜胆囊切除术是常见手术,其微创、直观、快速被外科医师和患者所亲睐。当前,人们对生活质量要求越来越高,需要接受手术的老年患者逐年增加。由于老年生理的改变,与年龄俱增,其机体的各脏器储备功能明显降低,且易患高血压、冠心病、糖尿病等全身性疾患,围术期并发症的发生率比较高。传统的气管插管全身麻醉,因其要进行气管内插管对机体刺激强烈,应激反应大。强烈的手术麻醉应激会给老年人带来巨大的危害,如麻醉手术中出现心脑血管意外等等。如何减少老年人手术的麻醉意外与并发症,这无疑对麻醉科医生是一种压力和挑战。

全身麻醉的实施的百余年来,气管插管是长期以来维持全身麻醉患者呼吸道通畅的唯一选择。直到1988年由英国麻醉科医师Brain发明了喉罩通气道(Laryngeal mask airway,LMA)。LMA 的出现使呼吸道管理才进入了一个崭新的时代。麻醉医学经过20余年的快速发展,近年来LMA在全身麻醉呼吸管理中的应用日益广泛,取得了公认的临床效果[1]。

本研究对老年人腹腔镜胆囊切除术,选择使用喉罩通气全身麻醉。通过临床对比研究,常规的气管插管全身麻醉组在插入气管导管后较插入前,HR、MAP均出现了明显的变化,心率加快和或平均动脉压升高,出现了明显的应激反应。而喉罩通气全身麻醉组,HR、MAP则表现相对平稳。两组在患者麻醉清醒拔除喉罩或气管导管前均表现出了不同程度的HR、MAP升高,但组间对比有统计学意义。可见喉罩通气全身麻醉,具有对人体刺激小,应激反应轻微,血流动力学平稳,苏醒舒适等优点。相对稳定的血流动力学、较好的耐受性,在老年病例的麻醉中,使麻醉操作对机体生理干扰更小,使苏醒更加平稳和舒适,可减少心脑血管意外的发生。喉罩作为一种无创的、操作简单的声门上通气工具,无需进入气管内,减少应激,使血流动力学更加稳定[2]。同时,因为喉罩不插入气管,不会损害气道的纤毛运动,术后气道恢复更快,对于老年病例的麻醉后恢复具有积极的临床意义。

观察麻醉后咽部并发症,喉罩全身麻醉组,术后咽部并发症明显减少,仅有9例患者出现咽部不适,无明显咽痛、声音嘶哑等较严重咽部并发症。相对于气管插管后较高的咽喉部并发症,喉罩麻醉组术后咽部并发症明显少于气管导管麻醉组。

喉罩全身麻醉在使用中有一些问题值得探讨。一是喉罩麻醉的漏气问题。相对于气管插管,喉罩置入具有操作简单快捷,置入成功率高等优点。研究使用喉罩的30例,均一次成功置入,有5例在人工气腹后,气道压超过24cmH2O出现了不同程度的漏气,经过调整喉罩放罩位置和气囊压力,均消除了漏气。通过研究认为,首先要选择合适型号的喉罩,在喉罩麻醉中气道压在27cmH2O以内是安全的,如发生漏气,可轻微上下调整喉罩放置位置和气囊压力一般均可纠正。二是喉罩麻醉的返流问题。本临床研究均使用Supreme喉罩,其除了具有传统喉罩的相应优势外,尚具有通气与引流的双管设计,通气的同时可经食管引流管插入胃管,且胃管的顺利置入是对于Supreme喉罩位置正确性的再确定[3]。经胃管引流胃液,防止胃胀气和返流、误吸,进一步保证了病例的通气安全。在使用喉罩的30例中,有2例(6.67%)在胃管内流出少量胃液,经吸引,无误吸。可见腹腔镜胆囊切除术,因其人工气腹腹内压较高,虽然是空腹准备,但胃液返流还是有一定的发生比率。我们使用了Supreme双管喉罩,首先在功能上解决了返流误吸的可能性,有可靠的胃管的引流,避免了误吸,这样和传统的喉罩相比,有明显的优越性和必要性,通过临床研究认为,在腹腔镜胆囊切除术时,使用双管喉罩是非常必要的。

经过临床对比观察,喉罩全身麻醉可安全用于老年病人的腹腔镜胆囊切除术,具有对人体刺激小、血流动力学平稳、苏醒舒适等优点。

[1]Millet DM.A proposed classification and scoring system for supraglottic sealing airways:a Brief Review.anesthesia analgesia,2007,99(5):1553-1559.

[2]董庆龙,叶 靖,庄小雪,等.腹腔镜胆道手术患者双管型喉罩通气的可行性.中华麻醉学杂志,2005,25(7):493-496.

[3]周仁龙,杭燕南.第三代喉罩的临床应用.临床麻醉学杂志,2006,22(11):880-882.

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