兵器工业卫生研究所（西安710065） 盛喜霞

相比传统的开腹手术，腹腔镜手术因疗效好、创伤小、患者痛苦少、恢复快等特点正被越来越多的临床医生和患者所接受。但随着手术适应证的不断放宽，手术相关并发症也随之增加。Ghezzi F报道各类腹腔镜手术并发症发生率为0.8%～6.7%［1］。因此，认真分析手术并发症的原因，降低其发生率就显得尤为重要。本文旨在讨论妇科腹腔镜手术并发症的原因，便于临床应用。

资料与方法

1 临床资料 选择两家医院妇科2006年6月至2012年8月完成的951例妇科腹腔镜手术及其并发症进行回顾性分析。手术类型：附件手术637例，子宫肌瘤剔除术124例，次全子宫切除术93例，全子宫切除术76例，子宫（次）广泛子宫切除及盆腹腔淋巴清扫21例。发生手术并发症31例，发生率为3.25%。

2 手术方法 患者取膀胱截石位，全麻后于脐孔上方、脐孔中间或脐孔下方取横或纵切口长约1cm，气腹针穿刺，建立二氧化碳气腹（气腹压力≤15mmHg），用10mm套管针穿刺，置入腹腔镜头探查：无腹腔脏器及大血管损伤后改臀高头低位，于左髂前上棘内上2 cm穿刺置入第2套管（5mm），该穿刺点与脐连线中点外上2cm处置入第3套管（10mm），于右下腹部相当于麦氏点置入第4个套管（5mm）。再次探查腹腔内病变，确定手术方式及范围。

3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行相关统计，以χ2检验行显著性检验，检验水准α＝0.05。

结 果

1 各类手术并发症的发生率 见表1。在951例妇科腹腔镜手术中，共31例出现明显并发症，其发生率为3.25%。从表1中看出子宫（次）广泛子宫切除及盆腹腔淋巴清扫子宫全切和子宫肌瘤剔除术的并发症高于全子宫切除、次全子宫切除、子宫肌瘤剔除术附件手术。

表1 各类手术以及手术并发症发生率

2 手术并发症与各种手术的关系 见表2。

表2 手术并发症与各种手术的关系（n）

讨 论

随着腹腔镜手术的日益开展和手术技巧的不断完善，其适应证也越来越广泛。但随着手术例数的增加和手术范围的扩大，手术并发症也随之增加。本组病例共发生并发症31例，并发症的发生率为3.12%，与其统计资料相近。31例并发症包括与CO2气腹相关的并发症6例，血管脏器损伤9例，热损伤和电损伤5例，术后并发症11例，就其原因分析如下：

1 与CO2气腹相关的并发症 以气肿最为常见［2］。发生原因主要是气腹针穿刺过于盲目，穿刺过深或过浅都会出现相应部位的气肿。其中皮下气肿最多见，气腹针未进入腹腔便注气、腹壁穿刺切口过大、套管反复进出或手术时间过长、气腹压力过高，CO2气体潜入皮下或渗漏引起。高碳酸血症和酸中毒术中监护时多可发现，患者出现CO2分压升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。应立即查找原因，是否CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间，或是通过破损的血管进入血液。气栓在腹腔镜手术中较为罕见，但却致命，系气体进入血循环所致，临床表现为胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、心律失常或呼吸循环衰竭。

2 血管脏器损伤 国外报道血管损伤、脏器损伤等严重并发症的发生率为0.4%～1.4%［3］。较之脏器损伤，血管损伤更为常见，也是死亡的主要原因。腹壁血管、腹膜后大血管、髂血管及手术部位血管容易受到损伤。在气腹针或套管穿刺时，由于血管辨认不清、穿刺点选择不当或操作不规范，易损伤腹壁血管；穿刺时用力过大或过猛、进入腹腔过深，达后腹膜，可以起腹主动脉、下腔静脉、髂总静脉、髂内动静脉的损伤，最为凶险，抢救不及时可引起死亡。髂血管的损伤多因切开脐孔时手术刀插入过深或套管穿刺时过猛造成的，出血严重者可出现休克。子宫、附件手术时，操作不当会造成大网膜、肠系膜、阔韧带、骨盆漏斗韧带或输卵管系膜的血管损伤；子宫肌瘤导致宫腔挤压变形，使用举宫器或旋切器旋切肌瘤或子宫时，易偏向一侧致子宫动脉损伤。

腹腔脏器损伤主要为泌尿道如膀胱、输尿管以及肠管的损伤，其他以子宫、输卵管、卵巢的损伤多见，上腹部脏器损伤较为少见。胃肠管损伤是一种严重并发症［4］，其原因主要有气腹针、套管穿刺损伤；电凝损伤；术中操作损伤；如多次手术史、盆腔炎症、子宫内膜异位症、肿瘤等所致的严重黏连，在分离时造成损伤。输尿管损伤较为常见［5］，导致输尿管损伤的原因主要与输尿管在盆腔的特殊走形有关，输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近，故术时极易受到损伤。此外盆腔粘连、子宫内膜异位症、大子宫、既往手术史等均可造成输尿管移位，尤其对盆腔粘连严重者，手术中分离粘连时易损伤输尿管，如切断、缝扎或热损伤形成机械梗阻。膀胱机械性损伤［6］的原因有：膀胱未排空便穿刺，耻骨联合上穿刺点选择不当，举宫器穿透子宫造成膀胱穿孔或撕裂，分离膀胱与子宫的粘连时，尤其是患者既往有剖宫产史或子宫内膜异位症存在时更易损伤。

3 热损伤和电损伤 常见有肠管、输尿管、膀胱的电凝损伤和热损伤，包括肠壁部分或全层灼伤，输尿管的瘢痕梗阻，膀胱电损伤多于术后数天后才出现症状。单极、双极和超声，其作用主要为电凝和切割，术者如充分理解其外科原理，将会减少并发症的发生。

4 术后并发症 术后肩痛、肋下痛比较常见，是由于腹腔中残留的CO2气体刺激膈下所致。术后感染发生率较低，多为腹腔内及皮肤切口，常见的有切口感染、泌尿系感染及腹腔内手术创面感染。未严格消毒手术器械、术中缺乏无菌观念，潜在的病灶未能合理控制导致继续感染等是其原因。手术过程中双上肢及下肢过度外展或神经受压，会造成臂丛神经、腓神经、股神经、坐骨神经的损伤。子宫切除患者术后可因感染或组织水肿消退后缝线松脱引起阴道残端出血。

综上所述，导致腹腔镜妇科手术并发症的相关因素较多，主要因素有：① 与正确掌握手术适应证有关；②与术者的操作技能有关；③与手术类型有关：腹腔镜手术难度越大，其并发症发生率越高。④与盆腔条件有关：盆腔严重粘连，组织界限不清，手术并发症的发生率就越高。腹腔镜手术虽为微创，但其并发症一样会给患者带来身心伤害，临床医师应努力降低并发症的发生，使腹腔镜手术真正做到微创。

［1］Ghezzi F，Cfomi A，Uccella S，et al.Laparoscopy versus laparotomy for the surgical Management of apparent early stage ovarian cancer［J］.Gynecol Oncol，2007，105（2）：409-413.

［2］赵立霞，孙金豹，郑淑琴.妇科腹腔镜手术1831例分析.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2008，4（1）：45-46.

［3］Zeng L，Chen HQ，Shi GM.Anaging and preventing complications of laparoscopic gynecoiogic surgery［J］.Joumal of Practical Obstetrics and Gynecology，2009，25（10）：590-592.

［4］骆成玉，夏恩兰.妇科腹腔镜肠道损伤的防范与对策［J］.中国微创外科杂志，2008，8（3）：201-204.

［5］张兰梅，王蔼明.电视腹腔镜在妇科手术中的应用［J］.中国内镜杂志，2004，10（4）：16-18.

［6］唐艳芬，龙凤宜.妇科腹腔镜手术并发症的诊治及预防［J］.微创医学，2008，3（2）：142-145.