陕西省第四人民医院呼吸科（西安710043） 刘青梅

我科于2008年1月至2012年12月对50例结核性包裹性胸腔积液患者在常规治疗方法的同时加尿激酶胸腔内注射治疗，效果明显，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 将所收集的98例结核性包裹性胸腔积液患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，男32例，女18例，年龄13～60岁，平均26岁，病程14～60d，平均27d。X线胸片和（或）胸部CT示单侧胸腔积液46例，双侧积液4例，其中合并肺部活动性肺结核12例。对照组48例，男31例，女17例，年龄14～59岁，平均27岁，病程15～60d，平均26d。X线胸片和（或）胸部CT示单侧积液45例，双侧积液3例，其中合并肺部活动性肺结核11例。两组性别 、年龄、病程及胸水量均无显著性差异（P＞0.05）。排除有肝功能损害、血小板计数及凝血功能异常者及对尿激酶有过敏史者。诊断依据：①有发热（以午后为著），盗汗、乏力、纳差等结核中毒症状，胸痛、刺激性干咳和呼吸困难，并有胸腔积液体征。②胸片或（和）胸部CT显示包裹性胸腔积液，不随呼吸运动和体位变化而改变，合并或不合并肺部活动性或陈旧性肺结核。B超显示胸水内有纤维素条状分隔光带或积液呈分房，包裹状，胸膜增厚。③胸水化验符合渗出液改变，胸液中白细胞以淋巴细胞为主。胸水中找肿瘤细胞及普通细菌培养均为阴性，肿瘤标志物均在正常范围内。④结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验阳性或强阳性，抗结核抗体阳性。⑤抗结核治疗有明显疗效。

2 治疗方法 两组均给予相同抗结核方案：3HRSZ（E）／9HRE（H异烟肼 R利福平S链霉素Z吡嗪酰胺E乙胺丁醇），以及对症、支持、营养及口服糖皮质激素治疗。在此基础上两组均经B超定位后行胸腔穿刺，将胸腔积液抽至不能再吸出为止，再向胸腔内注入异烟肼0.3g，地塞米松10mg；治疗组再注入尿激酶20万U+生理盐水20ml。注射后嘱患者反复变动体位，以使药物在包裹的胸膜腔中分布均匀，并与增厚的胸膜及纤维素、分隔充分接触，2d后复查B超，了解胸水变化情况，如果超声显示仍有粘连、分隔或分房，可再行尿激酶注射，剂量及方法同前，在B超提示纤维包裹溶解或飘浮的分隔光带消失后停止注射尿激酶，其余药物继续注入。直至B超提示积液厚度＜3.0cm时停止穿刺抽液。对照组则按每周3次抽液，两组均在不能抽液后每周行超声检查观察胸腔积液吸收情况及胸膜厚度。于出院后1个月、3个月、6个月及疗程结束时复查胸部B超及胸部CT。

3 疗效判断 以超声结果结合胸部CT显示胸膜积液有无及胸膜肥厚情况为标准。①显效：胸水完全吸收，无胸膜肥厚粘连；②有效：胸水完全吸收或残留极少量液体，胸膜肥厚粘连；③胸水吸收＜80%，胸膜肥厚粘连。

4 统计学方法 采用STATA软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有极显著性差异。

5 结 果 治疗组与对照组相比胸水抽液量增加，胸液吸收消失速度加快，纤维素沉积分隔减少，胸膜明显变薄，经统计学处理.差异显著（P＜0.01）。具体治疗结果见表1和表2。

表1 两组治疗后疗效比较

表2 两组注药前后壁层胸膜厚度的变化（mm）

讨 论

结核性胸膜炎早期不仅胸膜充血、水肿，且渗出液中含有纤维蛋白。在此病理情况下，胸膜对渗出液的吸收能力明显下降，胸液内的纤维蛋白沉积于胸膜，形成“纤维苔素”。纤维蛋白充当炎性细胞趋化物，影响血管通透性，促进成纤维细胞粘附和增殖，产生的胶原蛋白、粘多糖，在胸膜脏层与壁层间形成网格状粘连，从而产生包裹性积液。因此纤维蛋白的沉积及由此导致的脏壁层胸膜之间的粘连在包裹性胸膜炎中起着非常关键的作用。因此如何及时有效的打断胸腔内纤维分隔，消除多房性，尽可能抽出包裹性积液是影响到疗效的关键因素之一。其好处：①抽出积液，排除大量结核杆菌代谢产物等外源性致热源及炎性细胞所释放的内源性致热源，可以减轻患者结核中毒症状；②解除肺及心脏、血管受压，使肺脏迅速复张，肺功能免受损伤；③抽出大量纤维蛋白，减少胸膜肥厚粘连和包裹性积液形成；④抽出积液可以减少胸膜渗出，并促进胸膜对胸水的吸收［1］。

尿激酶是从人胚胎肾组织培养液或新鲜尿液中提取的可直接作用于纤溶酶原的溶栓剂，无抗原性，可降解胸腔积液中的纤维蛋白，从而降低积液的粘稠性，使积液变稀，自由流动，抽液通畅，防止胸膜粘连和间隔形成，达到治疗目的［2］。同时尿激酶还能调节血液循环和血液功能，从而增加胸膜血流速度，加速胸腔积液的吸收。尿激酶还能减轻或预防胸膜肥厚，预防胸廓畸形，尽可能使被液体压缩的肺复张，最大可能促进肺复张，缩短病程，提高治愈率。但尿激酶的纤溶能力有一定限度，在胸液形成不超过6周［3］，纤维蛋白尚未广泛沉积、粘连、分隔时应用效果较好，病程越长溶解程度越差，可能与纤维蛋白已有机化有关。

地塞米松具有抗炎、抗过敏及抗纤维化作用，胸腔内注入地塞米松后可迅速控制机体的变态反应，阻断炎性反应进展，同时可降低毛细血管通透性，减少胸膜炎性渗出，促进胸腔积液吸收，防止纤维蛋白沉积和胸膜粘连增厚均起到较好作用［4］。因此，在注射尿激酶时同时注入地塞米松可减少胸水的渗出，促进胸水吸收，减轻胸膜粘连肥厚。

［1］许 优，王 勃.结核性胸膜炎90例三种不同抽液方式疗效分析［J］.陕西医学杂志，2011，40（1）：112-113.

［2］杜延玲.胸腔内注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液30例［J］.陕西医学杂志，2007，36（9）：1252-1253.

［3］何燕青.肝素钠加地塞米松，治疗结核性渗出性胸腔积液72例疗效观察［J］.医学理论与实践，2006，19（3）：292.

［4］李相杰.胸腔内注射药物治疗结核性胸膜炎［J］.临床肺科杂志，2006，11（1）：101.