李九文 吕 娜 (东营市人民医院内分泌科，山东 东营 257091)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最严重、最常见的微血管并发症之一，是终末期肾脏病中最重要的原因，也是糖尿病患者致死的主要原因〔1〕。由于目前DN尚无有效的治疗方法，最终将进展至终末期肾病，依靠肾脏替代疗法维持生命，所以糖尿病患者不仅承担着高额的治疗费用，且其生活质量也难以保证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于我院2011年6月至2013年3月收治的2型糖尿病患者90例，病例纳入标准:(1)符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准〔2〕;(2)符合2007年KDOQI DN指南诊断标准〔3〕，DN分期Ⅲ期，24 h尿白蛋白排泄率(UAR)30～300 mg/24 h;(3)资料完整，按时服药;(4)医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准:(1)高血压及急性感染、急慢性肾炎、肿瘤等其他原因所致的蛋白尿者;(2)近期服用血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等影响血脂及肾功能的药物者。借助SAS分析系统，按随机数字表法分为对照组和观察组，观察组45例，男30例，女15例;年龄30～79〔平均(54.4±3.2)〕岁;病程1～12〔平均(3.2±1.0)〕年。对照组45例，男29例，女16例;年龄30～79〔平均(55.4±3.9)〕岁;病程1～12年，〔平均(3.3±1.2)〕年。经统计学分析，两组患者性别、年龄、病程等一般资料均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予糖尿病健康教育、饮食控制(低脂、低蛋白、低盐)、运动锻炼，注射胰岛素或口服降糖药，使空腹血糖(FPG)5.6～7.2 mmol/L，后 2 h血糖(2 h PG)＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＜7%。在控制血糖稳定2 w后，对照组给予厄贝沙坦(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产，批号:06121041512)300 mg，口服，2次/d，连续服药12 w。观察组在此基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产，批号:20060501)，3粒/次，3次/d，4 w为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标 治疗前后采用美国伯乐公司糖化仪测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2h PG)。采取标准水银汞柱法取右上肢坐位测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，重复3次，取平均值。测定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、UAR、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，记录头痛、眩晕、心悸等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，定量资料以s表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血糖和血压比较 治疗后两组FPG、2 h PG、DBP和 SBP较治疗前均无明显变化(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后肾功能比较 治疗后两组Scr、BUN、UAR均显著下降(P＜0.05)，观察组较对照组下降更为显著(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后血脂比较 治疗后观察组TC、TG、LDL-C、HDL-C较治疗前显著改善(P＜0.05)，且显著优于对照组(P＜0.05)。对照组治疗前后TC、TG、LDL-C、HDL-C均无明显变化(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组不良反应比较 两组患者开始应用厄贝沙坦时，偶有患者出现头痛、眩晕、心悸等症状，均很轻微且呈一过性，不影响继续治疗，未停药。

表1 两组患者治疗前后血糖和血压比较( s，n=45)

表1 两组患者治疗前后血糖和血压比较( s，n=45)

组别 时间FPG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)DBP(mmHg)SBP(mmHg)6.7±1.1 8.7±1.6 112.8±10.4 179.3±15.1治疗后 6.9±0.3 8.4±2.0 109.4±9.1 176.2±14.1对照组 治疗前 6.6±1.0 8.6±1.8 112.4±10.2 178.5±15.3治疗后观察组 治疗前6.7±0.2 8.4±2.1 108.6±9.8 175.6±14.3

表2 两组患者治疗前后肾功能比较( s，n=45)

表2 两组患者治疗前后肾功能比较( s，n=45)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 时间Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)UAR(mg/24 h)109.2±29.3 5.2±1.6 148.6±80.2治疗后 84.1±26.11)2)4.0±1.21)2) 75.2±57.31)2)对照组 治疗前 108.5±28.4 5.3±1.5 150.2±83.6治疗后 99.4±28.81) 4.6±1.01) 96.4±68.51)观察组 治疗前

表3 两组治疗前后血脂比较(s，mmol/L，n=45)

表3 两组治疗前后血脂比较(s，mmol/L，n=45)

TC TG LDL-C HDL-C观察组 治疗前组别 时间5.82±1.32 3.56±0.75 3.65±1.02 1.02±0.26治疗后3.22±0.721)2)2.23±0.311)2)1.62±0.911)2)1.42±0.351)2)对照组 治疗前 5.84±1.35 3.52±0.69 3.62±1.04 1.05±0.24治疗后5.12±1.06 3.07±0.39 3.03±0.78 1.02±0.30

3 讨论

研究证实〔4，5〕，糖尿病肾损害是血管损害为主的肾小球病变，微量白蛋白尿是早期标志，但此时肾功能仍具有一定程度的可逆性，之后将不逆转地进行性下降直至肾衰竭。因此，及时有效地减少尿白蛋白排泄，防治糖尿病外周小动脉病变，是逆转或延缓DN发生发展的关键。

DN发病机制复杂，一般认为主要有遗传因素、糖代谢紊乱、血流动力学改变以及多种细胞因子的过度表达〔6〕。其中血流动力学异常改变包括全身性和局部性肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)的异常激活。研究表明〔7〕，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是体内强有力缩血管物质，与肾脏损害关系最为密切，是导致肾小球慢性硬化的重要病理基础。厄贝沙坦是一种高度选择性AngⅡ受体拮抗剂，可竞争性拮抗AngⅡ的1型受体，阻断AngⅡ的生理作用，减轻肾小球内压，减少蛋白尿排泄，增加肾血流量和肾小球滤过率，缓解早期高滤过、高灌注状态，延缓肾小球硬化和肾小管间质损害，保护肾功能〔8〕。邢建东等〔9〕报道小剂量150 mg厄贝沙坦即可使UAR显著下降，但Scr、BUN无明显变化。杜小丽等〔10〕报道使用厄贝沙坦300 mg降低尿白蛋白效果优于150 mg。故笔者给予300 mg厄贝沙坦，结果表明厄贝沙坦可保护肾功能，而且这种作用独立于降压作用之外。孙慧君〔11〕的研究也得出类似结论。

笔者在临床实践中体会到，单纯采用厄贝沙坦效果并不显著，需要长期服用。这是因为除局部性RAS的异常激活外，全身性脂质代谢及肾血流动力学的异常改变亦具有重要影响，会促使血管高凝状态，导致肾小球微血管循环障碍〔7，12〕。通心络胶囊是由人参、全蝎、水蛭、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片等制成的中药复方制剂，方中人参补益心气，水蛭、全蝎解痉活血通络，蝉蜕、蜈蚣、赤芍熄风止痉，冰片芳香通窍，引诸药入络。诸药合用，共奏益气通络、搜风解痉止痛之功效。张彩峰〔13〕报道通心络胶囊对2型糖尿病患者的脂代谢紊乱有明显调节作用。夏云轶〔14〕也得出相同结论，并指出通心络胶囊可使内膜-中层厚度及斑块面积显著改善。本研究结果表明，相比单用厄贝沙坦，厄贝沙坦联合通心络胶囊治疗糖尿病肾病通心络胶囊能更好的改善肾功能，降低血脂。本研究中两组不良反应相似，考虑应该是厄贝沙坦所引起，但程度均轻微，呈一过性，并不影响继续治疗。表明厄贝沙坦联合通心络胶囊治疗糖尿病肾病的不良反应较轻，安全性较好。

1 孙 冰，班 博.早期糖尿病肾病研究现状〔J〕.山东医药，2009;49(37):104-5.

2 中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南〔M〕.北京:北京大学医学出版社，2004:78-80.

3 Nelson RG，Tuttle KR.The new KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and CKD〔J〕.Blood Purif，2007;25(1):112-4.

4 徐 晖，鲁海峰.尿白蛋白排泄率检测在糖尿病肾病早期诊断中的应用价值〔J〕.中国基层医药，2012;19(6):939-40.

5 杨红芳.微量白蛋白尿在高血压病和2型糖尿病早期肾损害中的作用及其临床意义〔J〕.中国初级卫生保健，2009;23(9):89-91.

6 候凤辉，于 莉，吴慧敏，等.糖尿病肾病139例临床分析〔J〕.中国基层医药，2012;19(13):1971-2.

7 闵 锐，李玉秀.糖尿病肾病发病机制研究新进展〔J〕.药品评价，2010;7(1):9-12.

8 Sierra C，Dela Sierra A.Early detection and management of the high-risk patient with elevated blood pressure〔J〕.Vase Health Risk Manag，2008;4(2):289-90.

9 邢建东，姚艳琴，薛文华.厄贝沙坦治疗早期糖尿病肾病临床疗效观察〔J〕. 山西医药杂志，2012;41(12):1252-3.

10 杜小丽，杨大兴.不同剂量厄贝沙坦治疗糖尿病肾病的临床疗效观察〔J〕.海南医学，2010;21(2):20-2.

11 孙慧君.厄贝沙坦治疗2型糖尿病肾病的临床疗效观察〔J〕.临床医学工程，2010，17(6):28-9.

12 Frank P，Kay H，Beate K，et al.Rosiglitazone improves glomerular hyperfiltration，renal endothelial dysfunction，and microalbuminuria of incipient diabetic nephropathy in patients〔J〕.Diabetes，2005;54(7):2206-11.

13 张彩峰.通心络胶囊对2型糖尿病患者血脂的影响〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2010;8(11):1389-90.

14 夏云轶.通心络胶囊治疗2型糖尿病并动脉粥样硬化病变临床观察〔J〕. 中国实用医药，2012;7(12):183-4.