钱素瑛 浙江省富阳市春江街道社区卫生服务中心骨伤科 富阳 311421

魏 威 余建明 叶 杨 浙江省中西医结合医院骨伤科

颈源性头痛是指由颈枕部或/及肩部组织的器质性或功能性病损所致的以同侧头痛为主的综合征[1]。该病发作时患者十分痛苦,严重影响其生活质量。本研究观察针刀、推拿手法、单纯牵引三种中医外治法治疗颈源性头痛的近期疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010 年1 月—2012 年12 月在笔者所在两家医院门诊就诊的颈源性头痛患者120 例，采用简单随机法分为针刀组、推拿组和牵引组，每组40 例。三组年龄、性别、病程、头痛程度等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般资料比较（）

表1 三组一般资料比较（）

1.2 诊断标准 参照Sjaastad[1]在1983 年对颈源性头痛的诊断标准和《第二届全国颈椎病专题座谈会纪要》的颈椎病诊断标准[2]，排除颅内病变、高血压、冠心病、眼科疾病及全身性疾病引起的头痛，诊断明确者。纳入标准：①符合前述诊断标准；②年龄＜70岁；③同意停服原有的治疗药物，所有患者均同意治疗期间暂停止痛药物。

2 方 法

针刀组根据国内外相关临床资料结合本课题组实验测量的解剖参数，针刀治疗颈源性头痛部位主要为患侧的乳突、枕骨结节下沿（相当于风池穴），颈2～3 棘突间隙及两侧夹脊穴，颈2～3 横突后结节和尖部，颈2～3 关节突关节，胸锁乳突肌乳突后方附着点（相当于医明穴），斜方肌、头夹肌、头下斜肌等颈后伸肌群附着点，寰枕筋膜、枕后腱弓等筋膜的附着点等处。根据明确的压痛点，选择治疗部位，严格按小针刀四步八法进行规范治疗，为了减少干扰因素，所有患者均用单纯针刀治疗，不加用局部麻醉阻滞。一般治疗1 次，必要时1 周后再治疗1 次。牵引组做颌吊带牵引，颈椎前屈15 度，牵引质量6～8kg，每次牵引20min。隔天牵引1 次，10 天为1 个疗程。推拿组采用仰卧位拔伸整复法[3]，隔天治疗1 次，10 天为1 个疗程。

观察指标：①头痛程度采用视觉模拟评价法（VAS）[5]：治疗前后分别运用VAS 标尺测定VAS 值，1～3 为轻度，4～6 为中度，7～9 为重度，10 为剧烈疼痛。②伴随症状与体征观察：颈项痛、棘突旁压痛、条索状阳性反应物、上肢痛、头晕、失眠、工作能力采用4 级（重度3 分、中度2 分、轻度1 分、无0 分）标准，于治疗前和疗程结束时各记录1 次。③血清NO 和ET-1 测定：三组治疗前后分别抽取患侧颈静脉血10mL 进行一氧化氮（NO）和血管内皮紧张素1（ET-1）检测。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。临床治愈：头痛症状消失，伴随症状体征积分下降率≥95%，能参加正常劳动和工作；显效：头痛症状较治疗前积分减少2/3 以上，伴随症状体征积分下降率≥70%，基本能够进行日常工作和活动；有效：头痛症状较治疗前积分减少1/3 以上，伴随症状体征积分下降率≥30%，日常劳动和工作仍受到一定影响；无效：头痛症状较治疗前积分减少1/3 以下，伴随症状体征积分下降率＜30%。

3.2 临床疗效 针刀组和推拿组总有效率明显高于牵引组（P＜0.05），见表2。

3.3 三组治疗前后头痛VAS 评分比较 治疗前三组头痛VAS 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后三组头痛VAS 值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较显示，针刀组改善头痛的效果最佳，其次为推拿组，牵引组较差。见表3。

表2 三组临床疗效比较 例（%）

表3 三组治疗前后头痛VAS 评分比较（）

表3 三组治疗前后头痛VAS 评分比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与针刀组比较，△P＜0.05

3.4 三组治疗前后症状评分比较 与治疗前比较，三组症状评分均有不同程度改善（P＜0.05 或P＜0.01）；治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组治疗前后症状评分比较（） 分

表4 三组治疗前后症状评分比较（） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01

3.5 三组治疗前后血清NO 和ET-1 水平比较 与治疗前比较，治疗后针刀组和推拿组NO 水平明显降低（P＜0.01），牵引组NO 水平虽有降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后三组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后三组ET-1 值均明显降低，与治疗前比较,差异有统计学意义（P＜0.01），针刀组明显低于推拿组和牵引组（P＜0.01），见表5。

表5 三组治疗前后血NO 和ET-1 水平比较（）

表5 三组治疗前后血NO 和ET-1 水平比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与针刀组比较，△△P＜0.01

4 讨论

颈源性头痛发病机制有以下几种学说：解剖会聚理论[6]、机械压迫和刺激学说[7]、肌肉痉挛学说[8]和炎症水肿学说。近年研究表明，一氧化氮和血管内皮紧张素-1 共同参与了头痛发作、持续、停止的病理生理过程。Olesen 等[9]认为，一氧化氮为头痛发生的关键因子。许多研究[10-13]发现，一氧化氮和血管内皮紧张素-1 在头痛患者发作期血清中明显高于缓解期和对照组，为颈源性头痛提供了实验室诊断依据，有助于提高颈源性头痛的诊断和疗效判断。

目前，西医治疗该病的方法有药物治疗、枕大神经阻滞术、颈硬膜外麻醉、射频治疗等。常用药物包括镇静药、镇痛药、糖皮质激素、抗痉挛药、血管扩张药等，目前尚无特别有效的针对颈源性头痛的药物，药物治疗因病灶刺激因素未能去除，往往治标不治本，且容易造成药物依赖。而西医其他治疗方法相对风险较大，费用高，术后有一定复发率，患者耐受性差。

颈源性头痛属中医“头痛”范畴，病因病机多着眼于肝阳上亢、气滞血瘀、气血不足、肝肾阴虚几方面。治疗多从平肝养血、活血止痛入手，改善血液循环和调节神经功能，但对造成颈源性头痛的病因治疗相对不够。近年研究和临床实践证明，推拿、牵引、针刀等中医外治法治疗颈源性头痛有良好的效果。牵引和推拿通过充分缓解神经根受到的刺激，松解颈部病变部位软组织，整复颈椎小关节,从而达到舒经活络、行气活血止痛的目的，加上头面部穴位的按摩，可以在缓解症状的同时针对病因加以治疗。针刀可通过松解变性软组织区域内的压痛点、疤痕、结节、变硬组织，解除血管神经卡压所致的疼痛、达到通则不痛的目的，同时可直接切开增厚的结缔组织，切断部分横行腱弓，分离粘连，直接解除神经卡压，促进神经传导功能恢复，有利于炎症和代谢产物的吸收消除，故而使疼痛迅速消除。本组结果显示，针刀、推拿、牵引治疗颈源性头痛疗效果肯定，其中以针刀效果最佳，其次为推拿和牵引，且副反应少，患者依从性好。由于颈源性头痛仅是头痛的一个原因，颅内病变、高血压、冠心病、耳鼻喉科、眼科等许多疾病都能引起头痛，传统的中医外治虽能在一定程度上减轻症状，但临床上一定要仔细进行鉴别诊断，以免误诊延误病情。

针刀亦针亦刀，是中医针灸经络理论与西医闭合性手术相结合的产物。闭合性手术需要精确的对病变组织施术，这就需要术者对人体解剖结构精细入微的认识，颈部解剖结构复杂，操作者一定要对枕颈部精细解剖结构有足够的了解，才能避免血管神经损伤等严重并发症。对于颈椎间盘突出、钩突增生或钩椎关节肥大，压迫椎动脉第2 段或动脉管壁外的交感神经丛,造成椎动脉痉挛、狭窄和供血不足引起的头痛，不建议用针刀治疗，一则很难到达病变部位，再则极易损伤椎动脉。颈源性头痛往往是由患者长期工作、生活姿势不当引起，因此，在治疗的同时，还应做好健康宣教，指导患者正确的姿势和合理的锻炼，有效避免复发，这也符合中医治“未病”理念。

［1］Sjaastad O，Saunte C，Hovdahl H，et al.Cervicogenic Headache：A hypothesis［J］.Cephalalgia，1983，3（4）：249-256.

［2］孙宇，李贵存.第二届颈椎病专题会议记要［J］.解放军医学杂志，1994，19（2）：156-158.

［3］陈立，陶越，林琳，等.仰卧整复手法治疗颈源性头痛的临床［J］.中医正骨，2007，19（9），6-7.

［4］国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：186.

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［6］Bogduk N.Cervicogenic headache：anatomic basis and pathophysiologic mechanisms［J］.Curr Pain Headache Rep，2001，5（4）：382-386.

［7］赵学喜.颈椎病所致颈源性头疼223 例［J］.人民军医，1989，（2）：48.

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