梁 勇

(四川省资阳市第一人民医院急诊科,四川资阳,641300)

急性心源性肺水肿是心力衰竭的严重并发症,是一种常见的内科危重症[1],其症状突出表现为缺氧。当机体严重缺氧时就会降低心肌收缩能力,导致机体多种器官产生功能衰竭,或由于缺氧而使得脑部发生疾病等。对于急性心源性肺水肿患者,采取常规治疗通常很难达到良好效果,患者常由于严重缺氧而丧失生命。因此,目前医疗工作者通常采取机械通气作为治疗急性心源性肺水肿一种重要的手段。其既能够改善通气[2],又能较快改善低氧血症,同时还可以增强心功能。若患者病情较为严重,则需要为患者开辟人工气道来增加气体交换,从而减轻机体心脏负荷[3-4]。本研究采取有创与无创序贯机械通气治疗34例急性心源性肺水肿患者,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准,选取2012年7—10月在本院就诊的急性心源性肺水肿患者68例,其中男45例,女 23例,年龄 40～72岁,平均年龄(58.5±0.5)岁。所有患者均符合急性心源性肺水肿的诊断标准[5],心功能分级在Ⅲ～Ⅳ级。将所有患者随机分为治疗组和对照组,每组34例。治疗组中男22例,女 12例,年龄43～72岁,平均年龄(59.5±1.5)岁;均患有低氧血症,15例患者的二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg;24例冠心病,8例高血压性心脏病,4例风湿性心脏病。对照组中男23例,女 11例,年龄40～68岁,平均年龄(54.5±2.5)岁;均患有低氧血症,有14例患者PaCO2>50 mmHg;22例冠心病,9例高血压性心脏病,3例扩张性心肌病,3例风湿性心脏病。所有患者均排除严重的肾功能不全、血流动力学不稳定、上气道损伤、面部术后畸形、患者不能配合进行无创通气等情况。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组基本情况比较

1.2 治疗方法

2组患者均开辟人工气道,经过口、气管进行插管,使用瑞迈特呼吸机进行机械通气,模式为SIMV+PSV。若患者情绪躁动可给予咪达唑仑或吗啡等镇静剂,同时对2组患者进行抗心衰治疗。2组患者使用呼吸机后,需要根据患者病情变化,及时调整呼吸机通气模式及参数。对2组患者采取机械通气治疗后,达到以下状态即可撤除机械通气治疗:意识恢复正常状态;生命体征趋于平稳;CI、SV较治疗前有所改善。

治疗组:根据患者病情发展和通气功能改善,逐渐降低SIMV频率和PSV水平后拔除气管插管,对患者使用无创呼吸机通气,呼吸模式为S/T,吸气末正压为13cmH2O,呼气末正压为5 cmH2O,患者呼吸稳定后取下呼吸机。

对照组:继续采取经气管插管机械通气,调整呼吸机模式为SIMV+PEEP,使患者进行自主呼吸,并降低呼吸机频率,达到标准后即可撤机。

1.3 观察指标

观察2组患者治疗前后的临床症状变化,如呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉收缩压、PaO2、PaCO2等指标;统计治疗过程或治疗后发生死亡例数、重新插管例数和发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的例数;分别记录2组患者采取有创通气的时间和总通气时间。脱机成功判断标准[6]:通过鼻导管吸氧,当吸氧浓度<40%时,若HR<27次/min,脱机后在6 d内没有发生呼吸衰竭,不再插管。重新插管标准[7]:若患者出现以下任何一种情况即需再次重新插管:病情加重;PaCO2上升6～12 mmHg或PaCO2>75 mmHg,PaO2<45 mmHg,产生神志障碍。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS 10.0统计软件包处理,资料计量使用均数±标准差表示,计数使用用百分率表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者撤机后主要临床指标比较

治疗后对照组死亡、重新插管和VAP比例均高于治疗组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组有创通气时间小于对照组,通气总时间大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者撤机后主要临床指标比较

2.2 2组治疗前后血流动力学和氧动力学变化比较

2组治疗后的各指标均较治疗前有改善,且治疗组患者血流动力学指标的改善均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后血流动力学和氧动力学指标比较

3 讨 论

急性心源性肺水肿是心力衰竭的严重并发症,常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等,而最为常见的临床症状为呼吸困难,进而导致患者严重缺氧,严重者会出现神志不清。常规治疗常常难以达到及时、有效的治疗效果。有创通气为临床上比较常用的通气方法,可以有效地弥补常规治疗的不足,但是对患者长期采取机械通气则会出现不良反应[8-9],如产生VAP,患者依赖呼吸机导致不利于自主呼吸等。因此,可在适当时机对患者采取无创通气,减轻损伤。若患者缺氧程度严重,甚至出现神志不清,导致无法采取无创通气,此时需要先对患者开辟人工气道,待病情稍微和缓后改用无创通气。本研究中有创与无创序贯机械通气治疗,患者在还不能达到完全撤机进行自主呼吸时,即对患者拔除气管插管,采取无创呼吸机通气,通过有创与无创呼吸相结合,充分发挥二者优点,避免了二者本身缺点[10-11]。

实行有创与无创序贯机械通气治疗,患者的循环功能和呼吸功能都较为稳定,当采取有创机械通气治疗向无创的切换时较为安全[12-13]。而且机体的生理特点更适合无创机械通气。在采取无创通气时,呼吸机负荷降低,患者心脏前后负荷也降低,患者心脏脾脏功能肺脏都得到改善,从而使心源性肺水肿患者平稳地过渡到完全撤机[14-16]。本研究中撤机后重新插管和发生VAP比例、有创机械通气时间等方面比较,治疗组均优于对照组,差异均有统计学意义。另外,观察血流动力学和氧动力学指标的变化,结果表明治疗组治疗后的各项指标均优于对照组,说明有创与无创序贯机械通气治疗急性心源性肺水肿患者与单纯的有创通气治疗相比有更好的效果。

[1]杨宏锋,金兆辰,吉木森,等.有创-无创序贯机械通气在急性心源性肺水肿的临床疗效观察[J].山东医药,2012,52(40):23.

[2]范俊峰.机械通气治疗急性肺水肿的临床分析[J].河北医药,2013,3(53):371.

[3]顾承东,张山红,凌兰,等.早期无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的疗效观察[J].2010,34(3):133.

[4]关晶,李建民.无创正压通气治疗急性心源性肺水肿疗效观察[J].湖南师范大学学报,2012,9(4):58.

[5]李忠平,耿敏,李锋,等.无创机械通气在治疗急性心源性肺水肿中的应用研究[J].中国现代药物应用,2013,7(2):36.

[6]张景灿.有创机械通气在重症急性心源性肺水肿中的应用[J].中国实用医药,2013,8(8):85.

[7]闫登峰.有创与无创序贯机械通气治疗AECOPD合并呼吸衰竭疗效观察[J].中国实用医药,2013,8(9):65.

[8]黄国梁,陈丽敏.无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用[J].现代诊断与治疗,2012,23(4):217.

[9]张雪彦,赵晔.有创与无创序贯机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J].临床肺科杂志,2012,47(3):420.

[10]张遂甫,李炎.有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭的疗效评价[J].中国实用医刊,2012,39(16):72.

[11]张敏,宋莹莹,杨建平.有创-无创序贯机械通气治疗COPD急性加重期的临床观察[J].宁夏医学杂志,2012,35(2):166.

[12]陈明法.有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭临床分析[J].中国基层医药,2010,34(3):340.

[13]倪献丹,高旭海.有创与无创序贯机械通气救治非COPD急性严重呼吸衰竭的护理[J].四川生理科学杂志,2012,34(4):173.

[14]马德花,侯明,鲍海咏.无创有创与无创序贯机械通气在治疗高海拔地区甲流重症肺炎中的回顾性分析[J].实用医学杂志,2012,28(21):3587.

[15]易卫东,李翠霞.盐酸氨溴索雾化吸入治疗老年慢性阻塞性肺疾病的疗效[J].实用临床医学,2011,12(3):25.

[16]刘峰,乔岩,黄光湖,等.无创机械通气在老年慢性阻塞性肺病中的实施效果分析[J].实用临床医药杂志,2012,16(13):93.