宋红梅，吴春根，田庆华，程永德

患者女，45岁。主因“右侧骶髂部酸痛伴下腹部坠胀感2个月”入院。患者2个月前右侧骶髂部无明显诱因下出现酸痛伴下腹部坠胀感，行走时右下肢无力。2012年4月CT提示：右髂骨骨质破坏灶，建议进一步检查。PET-CT示：右髂骨病灶，考虑嗜酸性肉芽肿可能，转移瘤不除外。2012年5月2日门诊以“右髂骨肿瘤，良恶性待定”收入院。一般检查无特殊。患者甲状腺功能亢进病史半年余，现服药控制，病情稳定。否认肿瘤病史，否认家族遗传病史。经患者与家属知情同意，于2012年5月3日在DSA监控下行右髂骨活检、射频消融联合骨成形术（POP）。

手术经过：患者取俯卧位，手术区域常规消毒铺巾，在C型臂X线机引导下定位，局部逐级麻醉穿刺通道，透视下将骨穿针（13 G，COOK公司，美国）穿入右髂骨病灶内，注入少量对比剂后，显示病灶轮廓，经正侧位确认，用活检枪取出部分组织送病理，然后插入射频针，加热至80℃，持续约10 min，调和骨水泥，待黏稠后用高压注射器缓慢注入（COOK公司，美国）右髂骨病灶内，注入量4 ml左右，术毕压迫止血，包扎伤口（图1）。术后CT示：骨水泥填充完全，无外渗（图2）。术后活检结果提示：富于巨细胞性肿瘤，间质细胞增生活跃，有少量可疑瘤骨形成，良恶性待定，建议定期随访。

术后患者出于对“骨肿瘤”的恐惧心理，在与骨科医师充分沟通后，仍强烈要求进行肿瘤切除术，遂于2012年5月22日再次行右髂骨切开活检并刮除植骨内固定术，术中沿右髂骨翼做弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，暴露髂骨翼外侧，透视确定病灶位置，开骨窗2 cm×2 cm，内见棕黄色液体，周围有肉芽样囊壁组织，彻底刮除囊壁，用石炭酸和乙醇处理骨腔，并植入同种异体骨。术后病理提示：右髂骨肿瘤微创手术治疗后肿块扩大切除，髂骨内见大片凝固性坏死，未见明显活跃的肿瘤细胞，髓腔纤维组织、反应性骨质增生，伴慢性炎细胞浸润，请注意随访（图3）。

讨论

骨巨细胞瘤是临床上常见的进行性、骨质破坏性病变，起源于骨髓结缔组织的间充质细胞，因含有巨细胞而得名。好发于20~40岁成年人，女性略多。多见于股骨下端及胫骨上端，偶尔见于骶骨或者骨盆。骨巨细胞瘤具有潜在恶性，其多数典型CT表现为膨胀性骨质破坏，有包壳包绕，边界清楚，有时可见病变内骨性分隔或假分隔形成，一般无骨膜反应，多数无钙化。但不少病例发生部位少见，影像缺乏特征性，需要与骨肉瘤、嗜酸性肉芽肿甚至转移瘤相鉴别。因此，对其判定应临床、病理、影像诸方面结合。我们认为对特殊部位的膨胀性骨质破坏，皮质变薄，破坏区内有细小骨嵴者应考虑本病的可能性。

图1 髂骨巨细胞瘤治疗过程

骨巨细胞瘤因具有多变的生物学行为，且极易复发，治疗目标主要是去除肿瘤病灶，控制肿瘤复发和修复骨缺损，维护骨骼功能［1］。该患者入院时诊断不明确，骨肿瘤（良恶性待定）、嗜酸性肉芽肿［2］均在考虑，在与患者及家属充分沟通后，采用了活检、射频消融联合POP治疗。射频消融一方面通过高温杀灭肿瘤细胞，同时起到缓解疼痛的作用；另一方面，肿瘤组织坏死会形成一个反应性水肿带，切断肿瘤血供，对防止肿瘤转移亦起到一定的屏障作用。骨水泥则在凝聚过程中释放大量热量及一定的毒性作用，也可杀灭残留的肿瘤细胞。Schaefer等［3］认为采用射频消融联合POP治疗效果可以叠加，具有协同作用，射频消融在杀灭肿瘤细胞的同时，所产生的热量可促使骨水泥弥散分布更均匀，使得骨水泥的沉积更符合骨的力学结构；骨水泥成形术也可通过加固消融部位以增强射频消融减轻疼痛的效果。

图2 术后CT横断面+冠状位

该患者手术顺利，骨水泥填充完全，无外渗。术前患者的VAS评分为7分，术后3 d为4分，术后2周为3分，疗效确切。射频消融时，能量随传播距离的增大而迅速下降，其程度与传播距离的平方成反比。为保证肿瘤细胞的彻底灭活，肿瘤的消融范围至少应包括周围1 cm以上的正常组织。单个消融电极使组织坏死区域最多为1．5 cm［4］，对于大的直径超过5 cm，以及邻近重要血管和神经的病灶，单纯的消融很难达到理想的治疗效果，目前认为射频消融治疗的肿瘤范围以不超过6 cm为宜。该患者病灶较局限，范围较小，为1.8 cm×3.3 cm，从术后病理可以看出本例消融较彻底，患者临床症状也明显改善。

因此，射频消融技术联合POP在治疗骨巨细胞瘤方面的应用很有价值，但对其远期疗效评估仍需大量临床应用以及长期随访。

图3 术前、术后病理图像

［1］丁罗宾，吕 智．骨巨细胞瘤诊断与治疗现状［J］．国际骨科学杂志，2011，32：40-42．

［2］何 煜，吴春根，顾一峰，等．儿童脊柱嗜酸性肉芽肿介入干预临床价值初探［J］．介入放射学杂志，2011，20：729-732．

［3］Schaefer O，Lohrmann C，Markmiller M，et al.Combined treatmentofa spinalmetastaseswith radiofrequency heat ablation and vertebroplast ［J］.Am J Roentqenol，2003，180：1075-1077.

［4］Moser T，Buy X，Goyault G，et al.Image-guided ablation of bone tumors： review of current technjques ［J］.J Radiol，2008，89：461-471.