胡继红，王 会，赵 卫，易根发，王 滔

脊柱是骨骼系统中转移性肿瘤发生率最高的部位。研究表明，在死于恶性肿瘤的患者中约有36% 患者发生脊柱转移［1］。脊柱转移瘤常见来自于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等；椎体好发部位依次是胸椎，腰椎，颈椎。70%转移瘤发生溶骨破坏，导致椎体病理性骨折，产生严重疼痛，甚至压迫脊髓出现神经功能障碍，严重影响患者的生存质量及远期生存率［2］。治疗目的首先是减轻患者疼痛、增加脊柱稳定性和防止由病理性骨折所引发的神经功能障碍。近年来，射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）以及RFA联合PVP治疗脊柱转移瘤取得了较好的疗效，我们应用RFA联合PVP治疗12例脊柱转移性肿瘤取得了较好的临床效果，现作总结报道。

1 材料与方法

1．1 材料

1．1．1 临床资料 2011年 9月至 2012年10月，我科应用RFA联合PVP治疗脊柱转移性肿瘤患者12例，共21节椎体。12例中男8例，女4例，年龄38～75岁。受累椎体中胸椎12节，腰椎8节，骶椎1节。原发肿瘤为肺癌7例，肝癌2例，乳腺癌、乙状结肠癌、恶性淋巴瘤各1例。所有患者术前均行胸、腰椎CT、MRI和ECT检查，11节病变椎体发生压缩性骨折，3节椎体后缘骨质破坏，3例患者有不同程度的神经功能障碍，其中2例表现脊髓受压症状。12例均曾行原发肿瘤切除术，病理诊断明确。所有患者均有不同程度的胸、背部或腰部疼痛。12例患者术前均需服用阿片类止痛药，且疼痛控制不佳。

1．1．2 手术器材和设备 北京博来得光电科技有限公司生产多极射频肿瘤消融系统及RFA-I型多极射频针，PVP专用针及骨水泥加压注射器；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；Siemens大平板C型臂血管造影系统。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 患者术前均签手术知情同意书；相应检查评估患者心肺功能和凝血功能；所有患者术前均行病变部位CT、MRI和ECT检查，术前复习患者影像学资料，分析病变部位和累及范围，依此决定进针部位，模拟进针路线。患者术前半小时使用鲁米那镇静。

1．2．2 操作 患者取俯卧位，在患者的大腿粘贴电极片并与射频发生仪连接，病灶区域常规消毒，DSA定位后，2%利多卡因5 ml局部麻醉，透视下骨穿刺针到位将骨穿针外套管作为工作通道并固定，将骨水泥针经椎弓根沿工作通道插入病变椎体约前1/3处，退针，再将RFA电极沿上述通道进入病灶，透视下打开电极，如有怀疑子针进入脊髓或临近脊髓，则适当收针在安全范围，然后连接到发生器。我们采用起始功率设置为20 W，再逐渐调整到150 W，温度设置到90℃，温度维持在60～90℃，持续时间在8～15 min。温度和维持时间宜根据肿瘤大小、椎体骨皮质后缘的破坏程度和患者反应而定，椎体后缘骨皮质有破坏者温度设置在75℃，若患者诉剧烈疼痛或有明显不适，应立即停止加热，以免损伤脊髓和周围神经。RFA过程中，应不时地透视确认射频针的位置，尤其是在改变射频针伞径或患者移动后，当平均温度持续时间达到要求后，结束射频治疗，电极针回到套管内并退出（射频发生器监视器显示温度降低后）。然后将骨穿刺针芯置入穿刺针套管内，透视下将骨穿针穿至椎体前中1/3处，拔出针芯，用骨水泥压力注射器将调配好的骨水泥在PMMA酸甲酯糨糊状时缓慢注入病变椎体（若骨水泥分布不均匀可从对侧进针再注入骨水泥）。DSA全程透视监视注射过程，当骨水泥到达椎体后缘或发现严重并发症时停止注射，术中、术后3 d酌情应用头孢呋辛钠预防感染（图1）。

1．2．3 疗效评价 使用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）评价患者术前和术后 1、3 d，1 周和 1、3个月疼痛缓解情况，对患者临床状况进行评价，至少随访4周。对比患者术前和术后服用止痛药的剂量，从而了解其临床症状改善情况。患者术后1 d行病变椎体的CT横断面平扫加多平面重建 （MPR），评价骨水泥分布和渗漏情况。所有患者术后门诊或电话随访，随访内容包括疼痛缓解情况及并发症。1．3 统计学分析

采用SPSS11.0软件对术前与术后VAS和疼痛药物剂量变化情况进行配对t检验，检验水准（α）为0.05。

2 结果

2．1 手术结果

所有患者在DSA引导下顺利完成手术，骨水泥注入量3～5 ml，手术成功率100%。RFA无皮肤灼伤、血管神经损失等并发症，PVP术中1例患者有神经脊髓受压症状，用激素、脱水剂对症治疗7 d后好转。

2.2 疗效分析

图1 乙状结肠癌L1转移行RFA联合PVP治疗前后影像表现

手术前后VAS的比较结果表明：与术前相比，术后 1 d、3 d、1周及 1、3个月 VAS评分差异有统计学意义（P<0.01，图2）。4例患者完全不用止痛药，7例患者止痛药的剂量减半，1例患者剂量无改变。

图2 治疗前后VAS均值与随访时间折线图

3 讨论

RFA联合PVP治疗椎体转移性肿瘤是在影像（CT、X线）导引下经皮穿刺，经椎弓根进入病变椎体，用射频电极进行射频消融，杀灭肿瘤细胞，使椎体内压力降低、肿瘤周围的血管组织凝固形成反应带，从而阻断肿瘤血供，降低PVP骨水泥渗漏的发生率，有利于骨水泥的注入和分布以及降低PVP术中发生局部骨折的概率，从而达到治疗肿瘤的同时，恢复或加强脊柱稳定性，消除或缓解疼痛，恢复或减轻脊髓压迫症状，从而改善患者生活质量，提高患者的自理能力及社会活动，提高生存率，减轻家庭、社会的负担。

RFA具有操作简便、可控性强、创伤小、疗效确切、适应证广、疗程短、见效快、并发症少等优点，已广泛应用于肝癌、肺癌等恶性实体性肿瘤的治疗。在骨骼肌系统疾病中，RFA先后被用于治疗骨样骨［3-5］成软骨细胞瘤及转移性肿瘤［6-9］等，有较好的临床效果；同时，亦开始应用于转移性骨肿瘤的治疗。一项多中心研究表明，影像导向经皮RFA治疗转移性骨肿瘤可很好控制疼痛及杀灭局部肿瘤细胞，是安全、微创、疗效好的方法［10-11］。国内应用 RFA治疗肿瘤特别是肝癌、肺癌等软组织恶性肿瘤已广泛开展并进行了深入研究，在治疗骨肿瘤方面，目前也已有报道。

自1989年Lapras等［12］首次报道用PVP治疗椎体转移性肿瘤以来，该方法得到了广泛的应用，取得了显著疗效，疼痛缓解率达到75%～94%［13-14］。目前国内外已经广泛应用于椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和骨质疏松所致椎体压缩性骨折等的治疗［15-18］。PVP目前已成为椎体溶骨性病理骨折的标准治疗方法之一。但仍存在一些并发症如复发等，特别是骨水泥渗漏可导致神经根疼痛、椎管受压以及肺梗死等严重并发症，甚至死亡。本研究旨在将RFA联合PVP治疗椎体转移性肿瘤，探讨其治疗椎体转移性肿瘤的安全性、疗效和可行性。

国外学者在动物（猪）椎体及牛的胫骨上进行了临床前研究，用影像学及病理学方法观察了不同温度对骨质结构的破坏 （骨皮质及骨髓的毁损）程度及RFA时的热量分布，认为其治疗基础是射频电极周围产生局部高温而使组织发生凝固性坏死，并使周围组织内血管发生凝固、血栓形成，同时研究了RFA时温度与邻近重要结构（主要是脊髓及脊神经）的关系，提出射频治疗应距脊髓及脊神经1 cm以上、椎体骨皮质应保持完整等观点。

在临床研究中，诸多学者进行了RFA结合PVP治疗椎体转移性肿瘤的临床研究，并获良好疗效［19］。本组所有患者均成功完成手术，技术成功率100%，术后24 h VAS值均有下降，术后3 d VAS值明显下降，4例患者完全缓解，不用止痛药；7例患者部分缓解，止痛药剂量减半；1例患者轻微缓解，本组止痛总有效率达91．7%，疗效明显，与其他学者报道相仿［20］。本组所有患者RFA时无明显手术并发症。我们认为射频针位置的选择，消融温度和消融时间的选择是预防射频并发症的关键。射频针的位置应位于椎体的中央，若椎体后缘骨皮质有破坏，温度应适当调低，我们设置的温度是75℃。PVP术中1例患者有神经脊髓受压症状，用激素、脱水剂对症治疗7 d后好转。总之，RFA联合PVP治疗脊柱转移瘤后疼痛症状缓解迅速，同时可增加脊柱稳定性，长期疗效评价令人期待，是治疗脊柱转移瘤安全、可行和有效的方法。

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