李 列，缪炜烈，刘兴文，刘 宵，殷 茜，张 琼，陈 敏，周 航，曾继泽

(遵义医学院附属医院 肿瘤医院放疗室，贵州 遵义 563099)

80例盆腔肿瘤调强放疗摆位误差分析

李 列，缪炜烈，刘兴文，刘 宵，殷 茜，张 琼，陈 敏，周 航，曾继泽

(遵义医学院附属医院 肿瘤医院放疗室，贵州 遵义 563099)

目的分析盆腔肿瘤调强放疗实施过程中引起重复性摆位误差范围及原因，以提高放疗准确性。方法80例盆腔肿瘤患者使用真空垫固定体位，螺旋CT模拟定位扫描，Pinnacle③计划系统设计放疗计划，数字化模拟机靶区复位，直线加速器治疗前靶区位置验证，共摄取320张靶区位置确认片(复位片+验证片)与计划靶区(DRR)影像图以骨性标志配准比较，测量误差数据。结果将所测数据分类统计得出，设备及辅助装置等引起系统误差；X、Y、Z轴分别为2.55±0.85 mm、3.00±1.00 mm、2.35±0.70 mm，摆位引起随机误差；X、Y、Z轴分别为1.50 mm，2.00 mm，1.25 mm。根据van-Herk等提出的CTV～PTV扩边公式MPTV=2.5Σ+0.78δ计算80例盆腔肿瘤调强放疗摆位误差CTV～PTV外扩边界估计值X、Y、Z轴分别为7.16±1.50mm, 8.28±2.00 mm, 6.65±1.25 mm。结论通过对摆位误差数据分析，原因与患者自身因素、设备精度因素、放疗摆位技师责任心等有关，做好放疗质控能有效提高放疗准确性。

盆腔肿瘤；放疗技术；射野验证片；摆位误差

随着放疗技术的快速发展，适形调强放射治疗(IMRT)已成为盆腔恶性肿瘤治疗的主要方式，放疗期间重复性摆位误差对肿瘤治疗效果有着重要的影响。分析摆位误差产生原因及误差范围，能有效提高放疗准确性。对80例盆腔肿瘤放疗患者治疗前重复性摆位摄取模拟机复位片及靶区位置验证片，将所获模拟机复位片、加速器验证片与计划靶区(DRR)影像图进行对比测量误差数据，结果报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料 2012年8月至2013年2月我院收治的80例盆腔肿瘤患者，其中宫颈癌50例(女性)、中位年龄48±5岁，直肠癌30例(男性17例、女性13例)，中位年龄50±5岁，病例均由病理学确诊，固定方式及患者体重情况(见表1)。

表1 80例盆腔肿瘤患者临床资料分布情况

病例分类性别(例)男 女 中位年龄(岁)固定方式仰卧/俯卧体重指数(x±s,kg/m2)宫颈癌 - 50 48±5真空垫(仰卧)22.58±4.25直肠癌 17 13 50±5真空垫(俯卧)21.90±3.60

注：体重指数=体量/身高2

1.2 设备资料 西门子螺旋CT，Nucletron SIMULIX-HQ数字化模拟定位机，Elekta Presise直线加速器，Philips pinnacle③放疗计划系统，负压真空垫，电动抽吸真空泵，激光定位系统，验证片拍摄架及胶片，自动洗片机等，设备精度质控均定期检测。

1.3 实施方法 按医嘱先在模拟定位机下制作患者固定装置，制作时嘱患者脱去衣物并暴露病变区域，先把负压真空袋放在模拟机床上摆正，让患者身体平卧于松软负压真空袋上并躺正躺直，根据病变扫描需要调整患者上下、左右位置，双手上举交叉抱头，感体位舒适为宜，整理负压真空袋上下及左右，与患者身体紧密接触，嘱患者并保持体位不变化，用真空泵抽吸负压真空袋内气体，使其变硬至成型即可。打开激光灯，在模拟定位机透视下调整患者体位，使患者正中线与激光中轴线重合，然后在体表及负压真空袋上做好标记。CT模拟扫描时体位与制作固定器时一致，并在患者扫描范围的体表贴上3个金属标记点，最后将扫描图像传入放疗Pinnacle③计划系统行肿瘤靶区勾画及治疗计划设计。

1.4 放疗靶区复位 将放疗计划传入数字化模拟定位机，患者按医嘱要求体位固定仰卧或俯卧在模拟定位机床上，充分暴露病变区域，体位与CT模拟定位扫描时保持一致。用激光灯对准患者在CT模拟扫描时所作的体表标记线，根据计划靶区位置移位数据，调整X(左右)、Y(头脚)、Z(前后)三个方向数据，在模拟机透视下0°或180°初步确定照射野大小，旋转机架到90°或270°透视下调整床高度，即确定放疗靶区治疗等中心旋转轴。利用模拟机透视功能将采集射野影像图保存与计划靶区(DRR)影像进行比较。记录误差范围后适当移动治疗中心与计划靶区中心保持一致，并在患者体表及固定器上作好摆位标记。

1.5 放疗靶区验证 治疗前采用与模拟机复位时相同的体位固定方式及参考标记进行摆位，在Elekta Precise直线加速器治疗机下进行验证片拍摄，每次拍摄等中心处机架角度为0°或180°及90°或270°验证片各一张。验证片拍摄条件根据患者体厚及冲洗胶片药水衰变情况而定，常规参数设为6～9MU(machine monitor unit)，分两档照射；先照光野、后照射野[1]。

1.6 误差数据统计 所统计的误差数据由系统误差、治疗中每次摆位误差及随机误差组成[2]。系统误差；由治疗前患者CT模拟定位扫描误差、模拟定位机机械误差，治疗加速器机械误差及摆位激光灯误差等因素引起。这些误差在治疗过程中对每位患者都是恒定值，本文用Σ表示引起系统误差标准差值。随机误差；放疗期间患者每次治疗时体位重复性存在差异，具有随机性，每次摆位测量的误差值都不一样，用δ表示引起随机误差的标准差值。根据van-Herk等[3-5]提出的放疗靶区CTV～PTV扩边公式MPTV=2.5Σ+0.78δ计算X、Y、Z轴的MPTV值范围。

1.7 统计学处理 用SPSS 13.0软件对患者放疗情况及摆位误差进行统计分析，发现重复性摆位误差与患者体重(体重指数=体重/身高2)、性别、年龄等因素相关性，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 80例盆腔肿瘤放疗患者，重复性摆位共摄取320张靶区位置确认片(复位片+验证片)与原计划靶区(DRR)影像图以骨性标志配准比较，测量出X(左右)、Y(头脚)、Z(前后)轴摆位误差数值，设备及辅助装置引起系统误差为；X轴为(2.55±0.85)mm、Y轴为(3.00±1.00)mm、Z轴为(2.35±0.70)mm，摆位引起随机误差；X、Y、Z轴分别为1.50 mm，2.00 mm，1.25 mm。参照van-Herk等提出的放疗靶区CTV～PTV扩边公式MPTV=2.5Σ+0.78δ计算出80例盆腔肿瘤调强放疗技术(Intensity-Modulated Radiation Therapy,IMRT)总体摆位误差CTV～PTV外扩边界数据估计值X、Y、Z轴分别为(7.16±1.50) mm,(8.28±2.00) mm,(6.65±1.25) mm(见表2)。

表2系统误差、随机误差与放疗总摆位靶区CTV～PTV外扩边界误差估计值情况(单位mm)

轴位系统误差标准误差(Σ)均值(μ)随机误差标准差(δ)摆位外扩估计值(MPTV)X轴2.550.851.507.16±1.50Y轴3.001.002.008.28±2.00Z轴2.350.701.256.65±1.25

注：X轴表示患者左右方向，Y轴表示患者头脚方向，Z轴表示患者前后方向。

2.2 患者体重指数、性别、年龄等与摆位误差的关系；通过实际病例分析盆腔肿瘤IMRT放疗患者重复性摆位误差值X、Y、Z轴三个方向与患者性别、年龄无统计学差异。根据WHO公布的亚洲人体重指数正常水平(18.5～23.0)，体重指数>23、≤23的患者对摆位误差值具有统计学差异(见表3)。

表3患者性别、年龄、体重指数与摆位误差数值分布情况(单位mm)

项目 性 别男女年龄(岁)>50≤50体重指数(x±s,kg/m2) >23≤23误差总值 7.508.109.759.00 13.5010.50平均误差值2.502.703.253.00 4.503.50误差波动值1.251.351.651.50 2.251.75P 0.7280.6350.007

3 讨论

调强放疗(IMRT)技术现已成为盆腔肿瘤放疗的主流技术，它可通过计划设计调整多角度照射野内的剂量强度分布，在三维方向上使靶区内剂量分布均匀，增加靶区内受照射剂量，减少周围正常组织受照剂量，以提高治疗增益比。ICRU24号报告[6]指出；肿瘤放疗靶区剂量偏离最佳剂量±5%时就有可能使原发灶肿瘤失控，加大局部复发率。在放射治疗期间，每次摆位时位置都会有不同程度的变化，如果变化超出允许误差范围就有可能使放疗靶区漏照或少照，使高剂量区域移到危险器官上，引起严重并发症或后遗症[7-9]。因此，能否降低放射治疗中的摆位误差是精确放疗成败的关键。

在放疗计划制定及实施过程中，诸多因素可引起摆位误差增大，包括患者自身因素、设备精度因素、放疗摆位技师责任心等均能直接影响放疗精度。笔者通过对80例盆腔肿瘤患者重复性摆位误差分析，发现引起误差增大主要有以下几个方面；①患者呼吸运动及器官移动:所有腹式呼吸都可引起患者体表标记上下移动。②关节活动:对于盆腔肿瘤来说，髋关节及骶髂关节的左右摆动或内、外侧旋转均可造成每次摆位不一致。③性别、年龄及体重指数:在临床工作中发现中青年人的摆位误差比老年人的小，体重指数参照WHO公布的亚洲人体重指数正常水平值(18.5～23.0)[10]，偏胖的体型摆位误差较大。④膀胱及直肠的充盈情况:每次治疗时由于膀胱充盈或排空对其他器官造成误差，放疗时对膀胱及直肠的要求应与定位时要求一致。⑤摆位标记:患者的体表标记线要随时保持清晰，稍有模糊一定要严格按照摆位所要求的姿势描线，准确性必须与定位时所作的标记一致。⑥体位固定器:治疗时应经常留意固定器的稳定性及固定情况，是否有漏气、变软及变形现象。⑦设备精度:应定期检测设备精度，保证放疗设备性能安全稳定，三维摆位激光灯要严格控制误差范围。⑧放疗技师的责任心:由于每天放疗技师进出机房的次数较多，工作性质相对单调，容易放松思想或警惕，甚至降低摆位标准。因此；加强放疗技师工作责任心，严格按操作规程执行，加强技能培训及业务学习，加强质控管理，严格按照有关要求检测放疗设备的机械精度及性能，对提高放疗准确性非常重要。随着医院等级和各个城市发展的差异，每个医院的放疗技术也存在差异，主要是设备条件、工作人员业务水平及素质等存在差异，摆位误差大小也各不相同。各医院应根据本单位的实际情况，通过实际病例摆位误差数据测量，建立本院放疗患者摆位误差数据，为计划设计时靶区CTV～PTV外扩边界提供数据支持，以减少放疗并发症及正常组织不必要照射，提高放疗准确性。

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[收稿2013-03-01;修回2013-03-20]

(编辑：王福军)

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1000-2715(2013)02-0158-03