闻 慧

湖北省阳新县人民医院耳鼻喉科，湖北阳新 435200

随着CT和鼻内镜技术的逐步发展，真菌性鼻及鼻窦炎的报道越来越多，目前主要的治疗方法是鼻内镜手术治疗[1]。该手术在很大程度上缓解了患者的症状，改善了患者的生命质量，但是就临床的经验看，有较多的因素影响着鼻内镜治疗真菌性鼻及鼻窦炎预后，然而目前对于这方面的报道较少，本次研究就是探讨功能性鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎预后的危险因素，以便更好地为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖北省阳新县人民医院2010年10月～2012年12月运用鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎110例患者。其中，男47例，女63例；年龄最大74岁，最小19岁，平均（46.5±3.3）岁；病程最短 2 周，最长 21年，平均（2.4±1.7）年；临床症状：鼻塞104例，流脓涕79例，涕中带血或回吸性涕血61例，面部疼痛37例，鼻腔内有异味58例，枕部疼痛18例，鼻内镜检查示鼻甲肥大73例，中鼻甲肥大37例，鼻中隔偏曲32例，鼻息肉52例。CT检查示：14例出现有鼻窦或鼻腔密度增高，有不规则的软组织阴影；3例出现有局灶性点状或者絮状类似金属性异物的高密度影；5例骨质破坏。所有患者的诊断均符合《耳鼻喉科学》中的真菌性鼻及鼻窦炎诊断标准[2]。

1.2 方法

所有患者均采用功能性鼻内镜手术治疗，术中见病变鼻窦内可见干酪样破碎的团块或“油灰样”极其黏稠的分泌物，65例病变局限于上额窦，37例累及筛窦，13例蝶窦，17例出现鼻息肉，19例出现鼻中隔偏曲引起鼻腔鼻窦正常引流，进行鼻中隔矫正术，对于中鼻甲肥大或息肉样变予以切除。蝶窦切除采用Wigand手术方式，从蝶筛隐窝处进入，向下向内扩大蝶窦前壁，清除窦内的病变组织，其他的患者均采用Messerklinger方式，先予以切除钩突，开放各个窦口，术中用 0°、30°、70°鼻内镜暴露病变窦腔并清除病变组织[3]，清除后用生理盐水反复冲洗。术后对切除的组织进行病理检测，运用抗生素预防感染1周，次日换药处理，每次换药用生理盐水浸湿后剪除多余的组织，直至上皮再生形成[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行分析，将调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验进行单因素分析，采用Logostic多因素从单因素中进行危险因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后的临床效果情况分析

对所有的患者随访1～6年后分析，全部临床愈合，未出现并发症，患者的临床症状均得到改善，其中有12例在治疗后的0.8～5年后复发。4例病变较隐蔽，难以清除尽。行下鼻道开窗联合进路予彻底清除，其中在随访后有1例未出现复发。5例未见有真菌团块，但可见有脓稠样分泌物流出，经过鼻内镜在局麻下行扩创各个窦口，去除息肉，经过运用口服和鼻内喷糖皮质激素药物临床症状缓解，另外3例疗效不佳，黏膜反复肿胀，可见鼻息肉样变，建议患者行脱敏治疗。

2.2 治疗后的影响疗效的危险因素分析

从以下的表格中看出，影响功能性鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎预后的危险因素有工作环境在室外、手术范围广、有多种合并症、农村患者、存在有鼻息肉、术后未综合治疗（P＜0.05）。而与患者的年龄、性别、文化程度、病程、病变范围、主治医生职称和是否长期用药无关（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗后影响疗效的危险因素分析（例）

2.3 治疗后的影响疗效的多因素分析

采用Logostic多因素进行危险因素分析，从以下的表格中看出，工作环境、多种合并症、综合治疗是影响功能性鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎预后的高危险因素（P=0.025、0.003、0.031）。 见表2。

表2 治疗后的影响疗效的多因素分析

3 讨论

真菌性鼻及鼻窦炎是临床上的常见疾病之一，除了具有鼻窦炎的鼻塞、流涕、头痛和嗅觉减退外，还可见到鼻腔内有异味、涕内可见有带血或回吸性涕血、临床体征主要是有分泌物、鼻息肉和黏膜的水肿坏死等，其中分泌物主要是外观呈干酪样极易破碎的团块或“油灰样”极其黏稠的分泌物。这是该疾病区别与其他疾病的重要鉴别点之一[5]。目前临床上仍以手术治疗为主。本次研究采取的是功能性鼻内镜治疗，该手术方式具有鼻内径路微创，手术创面小，能很好地解决鼻窦以及其复合体的病变，如切除肥大的钩突、扩大下颌窦自然开口、摘除中鼻道息肉，对合并筛窦的病变，效果更好[6]。术后生理盐水冲洗窦腔，有利于症状消退和黏膜愈合，防止复发。在本次的研究中，患者的复发率为10.9%，与王丽妍等[7]报道的一致。

但是在12例复发的病例中本研究通过对病例的回顾性分析结合患者的病情等综合情况考虑后发现，影响功能性鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎预后的危险因素有工作环境在室外、手术范围广、有多种合并症、农村患者、存在有鼻息肉、术后未综合治疗（P＜0.05）。且工作环境、多种合并症、综合治疗是影响功能性鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎预后的高危险因素。究其原因，我们认为这可能是鼻窦炎本来对外界环境的敏感性较高，加之手术中对病变组织切除不彻底或对周围正常组织切除过度，造成了病变周围的愈合时间偏长，而术后患者未及时得到有效的综合对症治疗，造成了机体的抵抗力降低，外界的反复刺激很容易影响临床效果。加之患者自身存在多种合并症，更加促使该疾病迁延不愈[8-9]。

就针对以上的高危险因素，本研究采取以下措施进行预防和控制，以期提高临床效果。①手术范围作为保护因素，与病变范围存在交互作用，手术应该充分处理各处病变，但不应超出病变范围[10]。②术前要充分准备，对术中可能出现的情况有充分的把握，初级医生要在上级医生的指导下有序进行操作，术前对于疑难的病例要充分进行讨论。③要详细询问病史，特别是与患者真菌性鼻及鼻窦炎相关的病史，对于存在合并症者术前要控制稳定，术后要进行对症综合治疗。④术后早期嘱患者尽可能的在室内工作，避免各种外界的刺激再次造成复发，要外出时可以选择穿戴口罩等予以保护措施[11]。⑤术后要定期随访，对于出现有不适者及时进行对症治疗，可综合其他方法如脱敏治疗等尽可能地防止复发。⑥要根据患者的年龄段充分考虑患者对手术的不同要求，选择合适的手术操作方式[12-13]，尽可能的提高患者的生命质量。

综上所述，功能性鼻内镜手术治疗真菌性鼻及鼻窦炎的临床效果是肯定的，但是还要充分考虑到各种影响疗效的不利因素，尽可能地降低人为地因素，提高临床效果。

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