姚珊 焦 凯

第四军医大学唐都医院内分泌科，陕西西安 710003

甲状腺结节是常见的疾病，男性患病率低于女性，随着年龄的增长其患病率明显增加。据美国甲状腺协会调查显示，人群中触诊的甲状腺结节占4%～10%，恶性甲状腺结节约占5%[1]。应用超声检查人群中患有甲状腺结节的比率为19%～67%[2-3]，而尸检（60岁以上）也证实了甲状腺结节的高发生率，约占50%[4]。因此，判断甲状腺结节的良恶性对治疗方案的选择和预后具有重要的临床价值。现今对甲状腺结节性质评估的诊断检查最常用的是超声和针吸细胞学检查（FNAC）。甲状腺结节的颈部超声诊断是经济、快捷、无创的方法，它可判定甲状腺结节的位置、大小、包膜完整度、结节内血流情况、有无钙化、与喉和气管的关系、颈部淋巴结的大小等，也便于甲状腺小结的动态随访观察。而FNAC具有操作简便、安全、经济的特征，它可准确地评估甲状腺结节性质，其优点在于能较早诊断甲状腺恶性肿瘤，使良性的甲状腺结节患者避免不必要的手术。本研究收集了国内外关于甲状腺结节超声与FNAC的相关文献，使用Meta分析的方法对数据进行定量汇总分析，评价甲状腺结节超声和FNAC对临床诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 检索策略

对Pubmed、Embase国外数据库进行检索，主要的检索词为“thyroid nodule and ultrasound”、“thyroid nodule and fine needle aspiration cytology（FNAC）”；对国内中国知网、维普数据库进行了检索，主要的检索词为“甲状腺结节”、“超声（B 超）”、“FNAC（穿刺）”；检索年限为 1990 年 1 月～2012年11月，研究对象为人类。为使文献的查全率尽量提高，本文采取了主题词与自由词相结合、手工检索和网络检索相结合的方式，对所纳入的文献进行二次检索。

1.2 纳入标准

①甲状腺结节诊断前不能明确结节的性质；②样本量≥30例；③与甲状腺结节术后组织病理对照；④FNAC和超声为同一组病例；⑤文献提供原始数据，能直接或间接计算真阳性数（TP）、真阴性数（TN）、假阳性数（FP）、假阴性数（FN）。排除标准：①诊断标准未描述；②数据不全；③重复发表的文献。

1.3 资料提取和质量评价

由两名评价员根据纳入和排除标准独立评价文献的质量，如遇分歧讨论解决。根据QUADASI条目进行质量评价，每个研究都按照“是”、“否”、“不清楚”来进行评价[5]。

1.4 统计学方法

使用Meta-Disc 1.4软件进行数据分析[6-7]，用Q检验和I2统计量进行异质性检验，当P＞0.1，I2＜50%，研究结果不存在异质性，应采用固定效应模型，否则采用随机效应模型对其效应值进行合并。绘制汇总受试者工作特征曲线（SROC曲线）并计算各诊断方法的敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比。SROC曲线越接近坐标轴左上角，曲线下面积（AUC）越接近于100%，说明该诊断试验的准确性就越高。

2 结果

2.1 文献检索结果

检出原始文献845篇，严格按照纳入和排除的标准对文献进行排除筛选，通过阅读题目与摘要，排除了766篇不符合的文献，初步纳入文献共79篇，进一步通读全文，排出了不符合文献69篇，最终纳入文献10篇[8-17]。

2.2 纳入文献基本特征

通过阅读文献标题、摘要和全文，最终纳入10篇文献中有7篇为回顾性分析，3篇为前瞻性研究。甲状腺FNAC诊断共纳入3595例有术后组织病理对照研究，超声诊断共纳入4694例有术后组织病例对照研究（表1）。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献质量评价

对纳入的10篇文献进行质量评价，1篇文献达到了12 条标准[8]，3 篇文献达到了 11 条标准[9-10，15]，3 篇文献达到了 10 条标准[11，13-14]，最后 3 篇达到了 9 条标准[12，16-17]。

2.4 异质性评价

FNAC诊断的异质性结果：敏感度存在异质性（P=0.0001，I2：72.5%），特异度存在异质性（P=0.0000，I2：96.3%），OR 值存在异质性（P=0.0000，I2：85.6%）。 超声诊断的异质性结果：敏感度存在异质性（P=0.0000，I2：82.8%），特异度存在异质性（P=0.0000，I2：93.2%），OR 值存在异质性（P=0.0016，I2：66.1%）。由于两种检查方法数据间均存在于具有较高的异质性，需采用随机效应模型进行汇总分析。

2.5 统计分析结果

对所有纳入研究的超声和FNAC的敏感度和特异度等诊断信息进行统计学分析，合并超声与FNAC的敏感度和特异度获得加权的敏感度和特异度、似然比、诊断比值比，见表2；合并敏感度和特异度结果并计算SROC曲线下面积，见图1、2。

由表3可见，10个研究的超声和FNAC的合并敏感度分别为 0.80[95%CI（0.76～0.83）]、0.88[95%CI（0.86～0.90）]，合并特异度分别为 0.87[95%CI（0.85～0.88）]、0.94[95%CI（0.93～0.95）]，合并阳性似然比分别为 4.54[95%CI（3.09～6.68）]、8.78[95%CI（3.65～21.07）]，合并阴性似然比分别为0.27[95%CI（0.17～0.43）]、0.16[95%CI（0.11～0.24）]，合并诊断比值比分别为 20.79[95%CI（12.26～35.27）]、71.19[95%CI（28.00～180.99）]。

由图1、2结果所示，FNAC SROC曲线下面积AUC为0.9504，SE=0.0143；超声SROC曲线下面积AUC为0.8859，SE=0.0219；甲状腺结节FNAC诊断检查的SROC曲线和超声诊断检查的SROC曲线进行对比，FNAC诊断检查更靠近图像的左上角，其SROC曲线下面积更大，说明FNAC诊断检查的准确性比超声高。

2.6 敏感性分析

将所有研究文献逐一剔除，Meta分析结果显示，汇总的结果未见明显改变，说明纳入的文献稳定性较好。

表2 甲状腺结节的超声和FNAC的指标汇总

3 讨论

随着循证医学在中国的引入和传播，Meta分析在医学研究领域引起我国越来越多科研工作者和临床医师的广泛关注。Meta分析是为了达到统一的研究目的，对收集的多个研究进行综合统计分析，是数据收集和相关信息处理的一系列原则和过程。本研究运用MetaDisc 1.4软件进行了SROC曲线分析。SROC曲线是反映敏感性和特异性连续变量的综合指标，反映了诊断性试验的特性，即诊断性试验对目标疾病的诊断价值，该方法简单、直观，通过图示可观察分析方法的临床准确性，并可用肉眼作出判断，使结果更为科学、准确。

本研究是一篇诊断性试验的Meta分析，存在临床异质性是无法避免的，本研究数据异质性较高，采用了随机效应模型进行汇总分析。异质性产生的原因可能由于研究设计的不同、研究对象的来源及结果表达的方式造成的差异。但本研究因纳入资料有限，没有对其进行分层分析。

本文分析了10篇关于甲状腺结节的超声和FNAC诊断检查的文献，Meta分析结果表明，FNAC的敏感性和特异性分别为88%、94%，说明了其漏诊率和误诊率分别为12%、6%，超声的敏感性和特异性分别为80%、87%，说明其漏诊率和误诊率分别为20%、13%，与超声相比，FNAC的漏诊率和误诊率均较低；且其SROC曲线靠近左上角，即曲线下面积较大就表明它对甲状腺结节的诊断性更好。在临床上这意味着，对排除甲状腺结节的良恶性，FNAC是一个准确率较高的诊断。因为它能使医生对甲状腺结节性质做出更好的诊断，使良性甲状腺结节患者避免不必要的手术，这具有十分重要的意义。长期以来应用FNAC检查排除甲状腺恶性结节被广泛地作为“金标准”来进行术前诊断[18]。Belfiore[19]建议使用FNAC检查，因为FNAC可降低整体医疗费用的25%，每例患者节省了500～1300美元，避免不必要的手术。

FNAC的诊断缺陷主要是检查发现的滤泡细胞。滤泡细胞可以代表一个恶性的滤泡状癌或良性滤泡性腺瘤。不幸的是，它不像乳头状癌，滤泡性病变是恶性或良性的在细针穿刺活检不能确定。此外，高比例的滤泡细胞代表恶性肿瘤。因此，可以说任何滤泡性肿瘤，在临床上应视为“可疑的恶性肿瘤”。在一些研究中，FNAC诊断低于预期值的敏感性和特异性的获得是因为滤泡性肿瘤比率较高[20]。

甲状腺结节FNAC检查有5%～10%的性质不能被确诊[21]。诊断不符的原因可能是：①穿刺针太细，细胞学检查标本量不足；②与甲状腺结节大小和组织情况有关，甲状腺结节越小，穿刺定位越困难；③与穿刺的操作技术水平有关。对于穿刺不满意的患者建议对其进行重复穿刺。

超声的敏感性（80%）和特异性（87%）虽然不如甲状腺FNAC，但其是甲状腺结节最基本的检查手段。2012年《中国甲状腺结节和分化性甲状腺癌指南》建议所有的甲状腺结节患者均行超声检查。颈部超声可证实甲状腺结节的存在，并确定甲状腺结节的大小、位置、个数、质地、形状、边界、钙化、包膜、血供及与周围组织的关系，评估颈部区域的淋巴结及其大小、形态和结构等特征。超声具有简单、方便、经济、无辐射，易于随访的特点，大多数学者认为以下超声特征提示甲状腺癌可能性大[22]：①实性低回声结节；②结节内血供丰富；③结节形态及边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则、内部出现钙化、内部回声不均、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

超声和FNAC都具有各自的优缺点，甲状腺癌的超声评价指标，有助于临床选择需要穿刺的结节，两者相互结合检查对甲状腺结节的评估及正确处理具有重要的临床价值。甲状腺结节FNAC的准确性较超声高，但两者对甲状腺结节的诊断都具有重要的意义，使甲状腺疾病患者避免不必要的手术治疗，对临床具有重大的诊断价值。

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